米非司酮配伍利凡诺在双胎妊娠中孕引产中的应用

张欢，杜树国，赵云

（湖北省妇幼保健院，湖北 武汉 430070）

近年来随着试管内受精等辅助生殖技术的发展及促排卵药物的应用，双胎妊娠的发生率呈逐年上升的趋势[1-3]。双胎妊娠是一种高危妊娠，Bankada，符元春等［4-5］认为与单胎相比，双胎妊娠围生期死亡率、患病率、流产率、胎儿畸形率、染色体异常的风险以及其特有并发症的发生率均明显升高。同时由于环境的改变及产前诊断技术的发展，胎儿畸形检出率也是增加的,因重度双胎输血综合征等及其他严重并发症要求引产的孕妇也是随之增多[6]。针对这种情况我科结合孕妇及家属意愿并经过多科室专家联合会诊后，出具引产证明，办理相关引产手续后会尽快实施引产。双胎中期妊娠如何安全有效的引产，既往较多的选择是剖宫取胎，但这对孕妇本身伤害较大，很多孕妇情感上很难接受，特别是第一次妊娠孕妇。双胎中期妊娠如何安全有效的引产就是我们面对的棘手问题，此时宫颈未成熟、宫缩难以诱发，两个胎儿在宫内互相影响，引产过程相关风险明显增高，而促进宫颈成熟诱发宫缩是双胎妊娠孕妇中孕引产成功的关键。本院近2年在探讨双胎妊娠中孕引产的安全有效，可行方案的过程中，米非司酮配和利凡诺引产取得了显著成效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2016年1月至2017年12月在本院产科住院，双胎，孕周≥14周，产前诊断为胎儿畸形或者严重双胎妊娠并发症，胎儿存活困难预后极差，经过多科专家会诊后孕妇及家属签字放弃胎儿者为研究对象；引产前详细交代各种引产方式（包括剖宫取胎）的利弊，基于知情同意的原则由孕妇签署知情同意书确定采用米非司酮片配伍利凡诺方式引产孕妇设为研究组共28例（其中单绒单羊1例，单绒双羊25例，双绒双羊2例）；将同期单胎，胎儿畸形中期妊娠孕妇米非司酮配伍利凡诺引产组56例设为对照组。①所有孕妇均无米非司酮和利凡诺使用禁忌证和过敏史；②彩超：排除前置胎盘；③排除严重内外科并发症及有引产禁忌证者；④用药前常规完善相关检查如：血常规、凝血常规、肝肾功能、心电图等未见明显异常。

两组中期妊娠胎儿畸形引产孕妇之间比较：两者在年龄，孕周，妊娠次数及瘢痕子宫（前次剖宫产）例数上差异无统计学意义，研究组年龄较对照组稍大但两者之间比较无统计学意义，见表1。

表1 孕妇一般情况的比较（±s）Table1 Comparison about pregnant women in general(±s)

表1 孕妇一般情况的比较（±s）Table1 Comparison about pregnant women in general(±s)

组别对照组研究组t/χ2值P值例数56 28年龄26.66±2.37 27.13±2.13 0.446＞0.05孕周23.81±2.31 22.43±2.46 1.442＞0.05孕次2.22±0.49 2.14±0.37 0.746＞0.05瘢痕子宫例数15 7 0.031＞0.05

1.2 方法 两组所有入选病例入院完善相关检查后给予米非司酮片50 mg,每天2次，口服3天。3日后对照组孕妇在B超监视下行利凡诺100 mg羊膜腔宫内注射。研究组在B超监视下对单绒单羊双胎羊膜腔内注射利凡诺100 mg；对单绒双羊及双绒双羊双胎在羊水较多胎儿行羊膜腔穿刺注射利凡诺100 mg。

1.3 观察指标 比较研究组与对照组之间宫缩开始时间（从羊膜腔注射利凡诺起），规律宫缩至胎盘娩出时间，引产总时间（利凡诺注入至胎盘娩出时间），产后出血量，产后组织残留率，产后发热人数（经过复测体温＞37.5℃），引产成功率（利凡诺注射3 d未临产或宫颈条件未改善视为失败改用其他措施），软产道裂伤，严重并发症如子宫破裂，胎盘早剥等发生率，比较两者差异是否有统计学意义。

1.4 统计学方法 采用SPSS 21.0统计学软件对数据进行分析处理，计量资料以“±s”表示，采用独立样本的t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 胎儿娩出情况的比较 两组间进行比较，两组在羊膜腔注射利凡诺后至规律宫缩开始时间差异无统计学意义，研究组在规律宫缩至胎盘娩出时间及总引产时间多于对照组（P＜0.05），可能是双胎中期妊娠其第1胎胎位多变对规律宫缩后产程进展影响较大，且其中1例联体双胎规律宫缩至娩出用时较长；研究组在产后出血量方面都明显多于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），这可能和研究组中有5例严重双胎输血综合征羊水过多孕妇及双胎本身两胎儿分娩时间较长有关，见表2。

2.2 引产成功率及术后并发症的比较 两组之间比较，两者在组织残留数，一次引产成功率，软产道裂伤发生率及其他严重并发症上差异无统计学意义,研究组产后发热人数明显高于研究组，两者差异有统计学意义（P＜0.05），可能与双胎妊娠阴道分娩时间较长有关。两组均未发生子宫破裂等严重并发症，但双胎妊娠中孕引产病例中因双胎输血综合征一胎儿羊水过多，羊水流出过程中发生胎盘早剥，在拟准备剖宫取胎过程中迅速经阴道分娩成功，未造成严重后果，见表3。

表2 胎儿娩出相关情况的比较（±s）Table 2 Comparison about fetal childbirth(±s)

表2 胎儿娩出相关情况的比较（±s）Table 2 Comparison about fetal childbirth(±s)

组别对照组研究组t值P值例数56 28产后出血量（ml）280.17±37.00 373.09±43.19 5.625 0.039宫缩开始的时间（h）21.46±3.32 22.43±3.29 1.125＞0.05规律宫缩至胎盘娩出时间（h）11.76±2.30 14.26±2.46 3.212 0.041总引产时间（h）30.32±3.16 34.26±2.76 4.258 0.032

表3 引产成功率及术后并发症的比较（n）Table 3 Comparison about success rate of induced labor and postoperative complications(n)

3 讨论

双胎中期妊娠引产是随着当前辅助生殖技术不断进步、双胎妊娠发生率明显增加的情况下产科医生面临的棘手问题，寻找安全有效的方法引产，尽最大可能的避免剖宫取胎是我们努力工作的方向。米非司酮配伍利凡诺羊膜腔内注射引产被广泛用于单胎中孕引产效果显著[7]，在中孕瘢痕子宫引产的也有报道。米司非酮片是孕激素受体的拮抗剂，与孕激素竞争对应受体结合后刺激内源性前列腺素释放，促进蜕膜的坏死、脱落，降解宫颈胶原纤维，起到诱导宫缩、软化扩张宫颈的目的[8-9]。利凡诺通过羊膜腔内注射，作用于胎盘、胎膜及蜕膜，从而使细胞分解和坏死，蜕膜剥离，同时增加子宫肌细胞中催产素受体进而促进子宫收缩。但是利凡诺引起的宫缩不是生理性宫缩而是强直宫缩和不协调宫缩，此时宫颈尚不成熟，容易使宫缩与宫颈扩张不同步，造成宫颈裂伤子宫破裂风险增加［10］，我们在引产过程中因特别注意监护，发现异常及时处理。

双胎妊娠胎儿畸形中期妊娠如何安全有效引产，我国相关引产指南均未提及。而在2015年中华医学会产科学组双胎妊娠相关指南仅提及对于：双绒毛膜双胎一胎儿畸形减胎，较常采用的技术为经腹超声引导下氯化钾心腔内注射术，只是对实施的孕周有争议[11]。而对于单绒毛膜双胎中选择性胎儿生长受限儿，双胎之一畸形，死亡可实施减胎手术方式有：采用脐带双极电凝或经胎儿腹部脐血管射频消融术以及脐带结扎术[11-14]，均未提及若两胎儿都存在严重畸形或严重并发症不能存活需要引产该如何处理。剖宫取胎是既往常采用的方法，但创伤大，孕妇接受度低。米非司酮配伍利凡诺是已经被证实是单胎中晚孕引产的有效方法，我国引产指南提及：利凡诺引产术适用于妊娠14～27周要求终止妊娠而无禁忌证者，以及妊娠27周后产前诊断发现胎儿具有致死性畸形者[15]。我们研究表明在米非司酮配伍利凡诺在双胎中期妊娠引产中同样取得了较好的效果，且对于单绒双羊及双绒双羊双胎不需要对2个羊膜腔内分别穿刺注射利凡诺。双胎妊娠引产孕妇本身心理落差较大，往往经历大喜到大悲的过程，情绪普遍比较低落，对在腹部反复穿刺接受度低，且增加了感染，胎膜早破，胎盘早剥等风险。我们在B超引导下对羊水较多胎儿羊膜腔穿刺注射利凡诺，通过比较我们发现从利凡诺羊膜腔内注射到临产发作时间与单胎中期妊娠引产孕妇比较差异无统计学意义。

我们使用米非司酮配伍利凡诺在双胎妊娠中孕胎儿畸形孕妇引产取得了显著效果，单羊膜腔内利凡诺注射即可发挥较好作用，减少了反复穿刺的痛苦，提高了孕妇的接受度，降低了中转剖宫取胎率，且未明显增加并发症的发生，说明该引产方案安全有效，可以作为理想方案在临床推广应用。但双胎中期妊娠引产本身就是一项高风险的工作，特别是合并一胎儿羊水明显增多等其他严重并发症时，所以无论使用何种方式引产，我们都应密切监测产程变化，防止胎盘早剥，子宫破裂等严重并发症的发生。