温针灸联合蠲痹汤对膝骨关节炎的临床疗效评价研究※

谌凌燕 林卓殷 尹伦辉 陈 祯 邱建利

（1 广州医科大学附属第一医院康复科，广东 广州 510120；

2 广州中医药大学热带医学研究所中西医结合医院，广东 广州 510375；3 河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450000）

膝骨关节炎 (knee osteoarthritis，KOA)主要由衰老、遗传及肥胖等病因导致的退行性骨关节疾病，是临床上常见病及多发病，其主要病理改变为关节软骨的炎症、破坏以及附属结构的退行性改变，临床主要表现为晨僵、疼痛以及活动受限[1]。相关临床显示，本病患者随着年龄的增长其发病率呈逐渐上升趋势，病情严重者可导致一定程度上的致残表现，这将严重影响患者的生存质量[2]。现代医学目前对本病的治疗方法主要包括非甾体抗炎药物的使用以及手术治疗，但不能改善长期的生存质量，且有增加患者相关重要脏器如心、脑、肾及胃肠道等系统的副作用[3]。因此，探索一种疗效确切，安全无明显副作用的治疗方法显得尤为重要；相关研究报道[4-6]，中医药在本病的治疗中有着良好的临床疗效，且针灸作为一种被世界卫生组织推荐的治疗疼痛性疾病的非手术治疗方法，在本病治疗中应用广泛，本研究即在此基础上采用温针灸联合中药的方法治疗本病，疗效显著。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本临床研究共纳入符合标准的60例患者，均来自2017年1月—2018年3月在我院就诊的门诊患者，由SAS软件产生随机序列将纳入病例随机分为观察组和对照组，每组30例。在临床研究过程中观察组和对照组因惧针脱落1例；因使用影响本研究疗效的其他治疗方法，观察组剔除1例，对照组剔除2例；因患者自身原因导致观察组和对照组各中止1例；因此本研究最终纳入研究共53例。2组患者性别、年龄、病程等基线资料具有可比性 (P＞0.05)，见表1。

表1 2组患者基线资料比较

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 本研究主要依据中华医学会风湿病学分会发布的《骨关节炎诊断及治疗指南》 （2010年版）对膝骨关节炎的诊断建议[7]。其中临床症状包括：①近1个月多数时间有膝关节疼痛；②有骨摩擦音；③晨僵时间≤30 min；④年龄≥38岁；⑤有骨性膨大。满足1+2+3+4条，或者1+2+5条或1+4+5条者可以诊断本病。临床+放射学+实验室标准：①近1月大多数时间有膝关节疼痛；②X线示骨赘形成；③关节液检查符合骨关节炎；④年龄≥40岁；⑤晨僵≤30 min；⑥有骨摩擦音。符合①+②、①+③+⑤+⑥或者①+④+⑤+⑥即可诊断为本病。

1.2.2 中医临床分期与辨证分型 参照中国中医药研究促进会骨科专业委员会2015年制定的标准[8]。其中临床分期主要分为两期，其中发作期主要表现为：膝关节持续性或中度以上疼痛，严重影响睡眠；且表现为膝关节的肿胀，伴有活动受限以及功能受限；缓解期主要表现为：膝关节可以忍受的轻度疼痛或者主要以酸胀及乏力，劳累以及天气变化时病情可加重。分型主要包括四型：寒湿痹阻证、肝肾亏虚证、气血虚弱证、气滞血瘀证。本研究主要纳入寒湿痹阻证患者；主要证候包括膝关节的肿胀疼痛，遇寒加重，得温疼痛减轻；次要症候包括：腰身重痛；其他证候：舌质淡红，苔白或白腻；脉沉。

1.3 纳入标准 ①符合西医诊断标准；②年龄在60～70岁，性别不限；③无明显心、肝、肾等重要脏器的病变；④能按照治疗计划配合治疗；⑤能知情理解并签署知情同意书的患者。

1.4 排除标准 ①伴发有其他严重的骨病，且不属于本病的患者；②近期使用过其他治疗本病的药物及其他理疗方法；③有严重的心、脑血管、肝肾及造血系统以及其他不适合参加本研究的疾病患者。

1.5 治疗方法

1.5.1 对照组 主要采用膝关节腔内注射透明质酸钠治疗。常规消毒后，利多卡因局部麻醉，先将关节腔内积液抽出后注射透明质酸钠20 mg，1次/周，3周为1个疗程。

1.5.2 观察组 在对照组的基础上给予温针灸联合中药口服的方法；其中温针灸选取穴位犊鼻、膝眼、委中、血海、足三里、阳陵泉等为主穴。穴位常规消毒后进针1.0～1.5寸，平补平泻至患者有针感。然后将艾条制作成长1.5 cm左右，将其固定于针尾点燃，2壮/每次，燃尽后取针。中药则主要以蠲痹汤口服治疗，具体药物为羌活15 g，独活15 g，肉桂3 g，秦艽15 g，海风藤20 g，当归15 g，川芎20 g，炙甘草6 g，可以随证加减；水煎至200 mL温服，日2次，每疗程3周。

1.6 观察指标

1.6.1 视觉模拟评分法(VAS)评分 采用VAS评分方法评价患者膝关节的疼痛程度，具体方法为让患者在“0”至“10”的标尺上指出其疼痛的位置，研究者根据位置读出具体的数值，该分值与疼痛程度呈正相关[9]。

1.6.2 膝关节功能评定 主要采用Lysholm膝关节功能(LKS)评分量表[10]评定，该量表包括8个维度，共100分，分值高低与功能正常状态呈正相关，2组患者分别在治疗前后依据量表进行积分评定。

1.7 疗效判定标准 主要参照《中药新药临床研究指导原则》[11]制定。痊愈：关节疼痛完全缓解，无明显活动受限，证候积分治疗前后减少≥95%，无明显影像学异常；显效：关节疼痛完全缓解，无明显活动受限，证候积分治疗前后减少70%～94%，影像学明显好转；有效：有轻微关节疼痛，有轻度活动受限，证候积分治疗前后减少30%～69%，影像学有好转；无效：症状、体征较治疗前无明显改善，证候积分治疗前后减少小于30%，影像学无改变。

1.8 统计学方法 本研究结果均采用SPSS 16.0统计软件进行分析。其中计量资料经分析如符合正态分布以及方差齐性，则采用t检验，以（）表示；如不符合正态分布及方差不齐者，则采用非参数检验。

2 结果

2.1 临床总有效率比较 观察组及对照组患者经治疗后临床症状均好转，其中对照组总有效率为80.8%，而观察组总有效率为96.2%，2组比较差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表2 2组患者临床总有效率比较 [例(%)]

2.2 治疗前后VAS评分及LKS评分比较 治疗前观察组及对照组VAS及LKS评分具有可比性 (P＞0.05)；2组在治疗后评分均较治疗前改善 (P＜0.05)；而组间比较结果显示，观察组较对照组改善明显 (P＜0.05)。

表3 2组患者治疗前后VAS评分及LKS评分比较 （，分）

表3 2组患者治疗前后VAS评分及LKS评分比较 （，分）

注：组内比较，a)P＜0.05；组间比较，b)P＜0.05

组别 例数观察组 27 61.3±14.2 78.8±15.4a，b VAS评分治疗前 治疗后LKS评分治疗前 治疗后8.0±0.6 2.3±1.0a，b对照组 26 60.7±12.9 71.4±13.7a 7.9±0.8 4.0±0.8a t值 1.271 27.321 P值 0.024 0.012

3 讨论

膝骨关节炎在临床上属于老年退行性疾病，也是常见病及多发病，依据本病的临床特点，中医学将其归属于“痹证”“骨痹”“膝痹”等范畴。早在中医经典著作《素问·长刺节论篇》中已明确提出本病的病因及病位:“病在骨，骨重不可举……寒气至，名曰骨痹。”“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”[11]该论述对本病的病因、病机、病位以及症状等均有描述，说明中医学认识该病较早，而且在历代医书对本病的治疗方法也有较多的论述，认为本病内因为肝肾不足，外因为感受六淫邪气中的风寒湿三邪，外邪侵及皮肉筋骨影响气血运行，导致气血经脉气机不畅，最终引起痹证的发生。治疗主要以补肝肾、强筋骨、温经散寒、祛风除湿、活血通络等为原则[12-13]。本研究主要在前人治疗本病的基础上运用温针灸的方法进行施治，其中辨证取穴主要为局部与远端取穴，如足太阴脾经与足阳明胃经、以及经脉相连的足少阳胆经与足太阳膀胱经，正所谓“经脉所过、主治所及”，经脉气血通畅则疼痛可以缓解；另外，寒湿闭阻经脉，不通则痛，因此在针灸的基础上给予艾灸的方法即温针灸局部穴位如：犊鼻、膝眼、血海以及经脉所过之处的穴位如：足三里、阳陵泉等穴，可起到补肝肾、强筋骨、散寒湿、通血脉、止痹痛等功效。

经典名方蠲痹汤首载于《杨氏家藏方》，方药组成主要以祛风寒湿，通络止痛为主，如羌活，独活，川芎，海风藤等，因此蠲痹汤在本病的治疗过程中，对于风寒湿三气闭阻经脉导致的气血不通的痹症有较好的临床疗效；临床应用应随证加减，可以加秦艽、防风以祛风邪；加附片以散寒邪；加防己、萆薢、薏苡仁以祛湿邪。并且可以依据痛的部位给予随证加减，如：痛在上者予荆芥；痛在下者予牛膝；转化为湿热者，去温热性质的肉桂，给予清热燥湿的黄柏；依据患者的临床表现可以加入滋补肾阴的熟地黄，可以有效治疗患者的腰膝酸软等症状。在本草著作《本草正要》中提到:“熟地黄性平……故能补五脏之真阴。”膝骨关节炎由于病史长，根据久病入络、久病多瘀的理论思想，可以加入蕲蛇、土鳖虫等血肉有情之品，可以使药物直达病所，有效活血通络，祛风散寒，搜剔顽邪，在《玉楸药解》中对蕲蛇的论述可以“通关透节，泄湿躯风”。而在《本草纲目》中论述土鳖虫可以内通脏腑，外走皮肤，可以通贯全身；膝骨关节属于肝经所主，可以加入杜仲等咸温之品，起到祛风散寒，强腰膝的作用，且在《神农本草经》中对该药的认识，其可以：“主寒湿痿痹，四肢拘挛，膝痛不可屈，逐血气，伤热火烂，堕胎”[14-15]。本研究正是在相关研究基础上通过温针灸联合中医名方蠲痹汤对膝骨关节炎患者的临床疗效进行评价，结果证实该方法可以有效缓解患者的疼痛感，且可以改善患者关节的活动状态，有效改善患者的生存质量，并且在一定程度上可以减轻长期单纯西药带来的不良反应，同时也在一定程度上降低了进行关节手术的几率，值得临床推广应用。