门诊合理用药质控模式的建立及应用

卜凤娇，李 玲，叶 卿，张琇雯，陈念祖，顾纪锋

(复旦大学附属眼耳鼻喉科医院药剂科，上海 200031)

随着临床药学的不断发展，药师的工作模式正由以“药品为中心”的窗口服务逐步向“以患者为中心”的药学服务转变[1]。保证患者合理用药是药学服务的主要内容，也是医院医疗质量管理的重要组成部分。传统的合理用药质控管理方法包括窗口药师拒配药品和处方点评，但窗口药师拒配后患者需找医师修改处方才能退费再缴费，过程繁琐且容易加剧医患矛盾；另外，处方点评存在一定的滞后性，无法对已经开具的处方进行实时干预[2]。因此，需建立处方前置审核、调剂中拒配联合全处方点评的质控模式，从3个维度对处方进行干预，以保证患者用药安全、有效。本研究简述了全国医院开展处方前置审核的概况，并根据复旦大学附属眼耳鼻喉科医院(以下简称“我院”)的用药特点建立适合自身的处方前置审核系统，以2018年1月门诊处方“三维”质控为例，分析不合理处方类型，找出存在的问题，为提高合理用药水平提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

资料来源于我院浦江院区2018年1月处方前置审核未通过记录、窗口药师拒配记录及全部门诊处方15 106张。

1.2 技术支持

医院信息系统(hospital information system，HIS)门诊药师工作站由上海联众网络信息有限公司开发，版本为v5.0.1；临床用药决策支持软件由上海大通医药信息技术有限公司开发，版本为v1.2.09。

1.3 方法

1.3.1 处方前置审核系统的建立：分析文献报道的各医院门诊处方前置审核系统的概况，利用HIS、临床用药决策支持软件，结合我院积累的处方点评经验及用药规则数据库，对临床用药决策支持软件中的药品信息进行维护，并建立适合我院的处方前置审核系统。医师通过HIS开具处方后，临床用药决策软件分析患者基本情况及用药信息，对存在超量用药、存在禁忌证和药物相互作用等处方进行监测，并实时提示给医师和药师。同时，处方会进入HIS门诊药师工作站，药师在临床用药决策软件监测的基础上进行人工复审。根据系统提示的红灯个数划分严重程度：3个红灯代表重要警示，如存在禁忌证、超剂量及存在配伍禁忌等；2个红灯代表一般提示，如一些慎用的情况及一般的药物相互作用；1个红灯代表其他信息，如成分重复等。

1.3.2 调剂中拒配及全处方点评：根据药品说明书、《处方管理办法》《中华人民共和国药典·临床用药须知》(2015年版)、《医院处方点评管理规范(试行)》《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》及五官科疾病相关治疗指南等对处方进行合理性分析。窗口发药药师做好审核、调配，记录不合理处方，并交代患者找医师确认；临床药师对处方进行全点评，并统计分析不合理处方类型。

2 结果

2.1 全国医院开展处方前置审核的概况

文献检索到目前全国开展处方前置审核的9家医院[3-11]，大多数为近3年开展，且三级甲等综合性医院由于日处方量较大，均采用系统审核加人工复审的形式；经过前置审核干预，处方的整体质量均有所提高，见表1。

表1 全国医院开展处方前置审核的概况Tab 1 Summary of development of prescription pre-checking system in hospitals across our country

2.2 我院门诊合理用药质控模式

我院作为三级甲等专科医院，科室分布简单，五官科用药居多，口服药物种类较少。基于上述情况，我院建立了合理用药质控模式，见图1。具体流程为：医师通过HIS开具处方，临床用药决策软件对处方进行审核，对有问题的处方，系统自动提示给医师，医师可自行决定是否修改。随后，输液处方会进入HIS门诊药师工作站(此界面可以查看患者的基本情况、既往史、诊断、我院用药记录及化验结果等)，由临床药师进行审核(事前干预)，审核通过后患者方可付费，如审核未通过，药师通过对话窗口实时反馈未通过理由，并提醒医师修改，患者付费后由静脉配置中心冲配；而非输液处方在患者取药时由窗口药师对处方进行审核(事中干预)，未通过的处方需要退费并由医师修改，处方合格后药师将药品调配给患者。最后，临床药师对每个月的处方进行全点评(事后点评)。

2.3 “三维”质控模式下2018年1月我院门诊不合理处方情况

2018年1月我院门诊处方共15 106张。前置审核输液处方840张，未通过处方49张(占5.83%)；调剂中拒配处方46张；全处方点评发现不合理处方145张(占门诊总处方数的0.96%)。由于我院采用电子化处方及医师电子签名，故目前不存在不规范处方。“三维”质控模式下的240张不合理处方中，各类型不合理处方数所占比例由高到低依次为用法不当处方(70张，占29.17%)、诊断与用药不符处方(47张，19.58%)、重复用药处方(23张，9.58%)、单次剂量偏低处方(为成人开居儿童规格)(22张，占9.17%)、所开药品数量与包装不符处方(17张，占7.08%)、单次剂量偏高处方(包括为儿童开具成人规格)(16张，占6.67%)、溶剂选择不当处方(15张，占6.25%)、输液成组备注不当处方(14张，占5.83%)、总量偏高处方(10张，占4.17%)、其他处方(6张，占2.50%，包括存在配伍禁忌、特殊人群用药不合理、药物遴选不当和用药频次不当处方)，见表2、图2。

图1 我院门诊合理用药质控模式Fig 1 Quality control pattern for rational drug use in outpatient department of our hospital

表2 “三维”质控模式下2018年1月我院门诊不合理处方情况Tab 2 Irrational prescriptions under "three-dimensional" quality control pattern in Jan. 2018

图2 2018年1月我院门诊不合理处方类型及构成比Fig 2 Types and constituent ratio of irrational prescriptions in outpatient department in Jan. 2018

3 讨论

随着信息化在医疗机构的不断推进和完善，处方前置审核与调剂中拒配、处方点评的联合得以实现[13]。通过实施合理用药“三维”质控模式，我院处方质量大大提高，不合理处方率由3.04%降至0.96%[14]。在借鉴各大医院合理用药质控模式的基础上，我院的模式具有以下特色：(1)“三维”质控模式，层层把关，将不合理用药情况降至最低。(2)审方依据除参考药品说明书、疾病治疗指南外，还包括我院的超说明书用药备案。例如，耳聋的治疗指南中银杏叶提取物注射液6支加入0.9%氯化钠注射液250 ml中不属于超量[15]。(3)发现输液问题处方，可实时与医师沟通，减少患者转述产生的偏差。(4)可以看到患者的基本信息、既往史及我院的化验报告等，使药师可以全程参与患者的诊疗。例如，医师为诊断为突发性耳聋的糖尿病患者开具参芎葡萄糖注射液，静脉滴注，药师建议其选用其他改善微循环的药物。(5)与抽样点评相比，全处方点评更具代表性，可以较大程度地发现问题处方并反馈给医师。不足之处：(1)目前我院只对输液处方进行处方前置审核。为了进一步保证患者用药的安全、有效，我院将适时开展全处方前置审核。(2)临床用药决策软件的预审不够灵活，“眼鼻同治”和“耳鼻同治”用药预审结果经常出现“假阳性”。例如，当过敏性鼻炎引发眼部症状时，使用富马酸依美斯汀滴眼液应属于合理。

合理用药“三维”质控模式作为医院持续医疗质量改进和药品临床应用管理的重要组成部分，不仅能提高临床药物治疗水平，也能减少医疗纠纷、改善医患矛盾和减少资源的浪费等。我院是三级甲等专科医院，主要科室为眼科、耳鼻喉科，口服药物相对较少，大多为局部外用药，尤其是同一种药有滴眼液、滴耳液和滴鼻液等剂型，医师开具处方时稍不留意就容易出错。2018年1月的240张不合理处方中，前置审核拦截49张(占20.42%)，较严重的不合理处方多为输液处方；调剂中拒配46张(占19.17%)，多数是儿童与成人规格开错和所开药品数量不符合门诊拆零的情况；全处方点评发现不合理处方145张(占60.42%)，主要为用法不当，即滴眼液在耳科、鼻科疾病中的用法仍为滴眼。由此可见，事后点评出的不合理处方仍占大多数，究其原因，主要是药师因担心“小问题”审核不通过会导致药师与医师之间的不和谐，故仅在取药时交代患者再去咨询医师用法(如氧氟沙星滴眼液、林可霉素滴眼液等在耳科、鼻科疾病中的用法仍为滴眼)，而医师仅是口头交代用法，未在处方上体现。

处方前置审核、调剂中拒配及全处方点评各环节相辅相成，互相促进。前置审核在处方开具时予以干预，较早把控处方质量；随后经过窗口药师复审，拦截漏检的问题处方；全处方点评虽然存在滞后性，但可以挖掘出更广泛的不合理用药情况，而且获得的数据可以用来扩充我院用药规则数据库，并更新至临床用药决策软件中，以便在今后的处方前置审核中做到最大程度的拦截。为了促进合理用药，在合理用药“三维”模式下，首先，审方药师应改变观念，做到坚守原则，对不合理处方坚决不予通过，因为医师的处方单就是患者尤其是老年患者的用药依据，如果不在处方上体现，仅口头交代可能导致用药错误的发生；其次，需要从信息系统层面规范处方，如限定不可拆零的药品只能开具整盒等；最后，临床药师应定期向医务科反馈不合理处方，并对医师开展教育或者培训，从源头上减少不合理处方的开具。应在规范医师医疗行为的同时，提升门诊患者合理用药水平。