低分子肝素治疗晚期妊娠羊水过少疗效分析

梅耀玲 颜 晖

湖北省大冶市人民医院产科，湖北大冶 435100

羊水存在于羊膜腔内，对胎儿有保护作用，为胎儿提供舒适的生存环境，胎儿在羊水中自由活动，不致于受到挤压。妊娠期多种原因可致羊水过少，羊水过少可造成胎儿肺部发育不全、胎儿脐带受压、羊水胎粪污染、胎儿宫内窘迫和窒息等，严重时可导致胎儿死亡[1-2]，羊水过少是不良妊娠结局的危险信号[3]，因此羊水过少的治疗尤为重要，常规静脉补液治疗有一定疗效，但并未取得良好效果。羊膜腔灌注治疗虽可快速增加羊水量，但操作要求严格，会给产妇带来一定的痛苦，灌注后胎儿心率加快、母体出现发热、血白细胞升高均有一定发生率，并且容易导致羊膜腔感染、羊水栓塞、早产等并发症[4-5]。本研究通过对比两组产妇羊水过少的治疗情况，发现LMWH可明显增加羊水量，降低S/D比值，改善妊娠结局，且无凝血功能异常改变，现总结分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2016年5月～2018年2月我院产科共住院分娩3985例，晚期妊娠羊水过少共186例，选取其中的100例羊水过少的产妇作为研究对象，采用电脑随机数字分组法将产妇随机分成常规治疗组和LMWH组，每组50例，孕周（31～35）周，平均（33.6±1.6）周，产妇年龄 21～42岁，平均（29.0±3.5）岁，两组产妇在一般临床资料上无统计学差异（P＞0.05）。另外电脑随机选取的30例羊水量正常的正常组产妇年龄25～39岁，孕周32～35周。三组产妇在年龄、孕周、身体健康状况等方面差异无统计学意义（P＞0.05），分组具有可比性。

1.2 纳入标准及排除标准

纳入标准：（1）妊娠时间为31～35周身体健康的产妇；（2）羊水指数＜8cm；（3）经大冶市医学委员会批准，参与的产妇对本次研究目的了解，同意治疗方案并与我院签订协议。排除标准：（1）药物过敏史；（2）胎儿畸形、染色体异常；（3）胎膜早破；（4）产妇有严重妇科疾病。

1.3 治疗方法

50例常规静脉补液治疗组和50例LMWH组每天静脉输注平衡液1000mL及5%的葡萄糖注射液1000mL加维生素C 2.0g，连续补液7d，每天吸氧两次，每次半小时。50例LMWH组则另外每天皮下注射低分子量肝素钙注射液（LMWH，河北常山生化药业股份有限公司，H20063910）0.4mL，连续用药7d。30例妊娠羊水量正常的产妇不作任何治疗。治疗一周后对两组中AFI＜8cm或S/D＞3.0的病例维持同样方法继续治疗一周。

1.4 观察指标

彩超测量记录治疗前后的AFI，脐动脉S/D比值，LMWH组治疗前后的血小板计数及凝血功能检查，包括凝血酶原时间，活化部分凝血活酶时间，凝血酶时间，纤维蛋白原含量，并追踪记录各组产后出血量。

1.5 统计学分析

所有数据均采用SPSS18.0统计软件进行分析，计量资料以（x±s）表示，采用 t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义，P＞0.05表示差异无统计学意义。

2 结果

正常对照组AFI较一周前稍减少，S/D无明显变化。治疗前常规治疗组和LMWH组AFI和S/D比值差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗一周后两组的AFI均增多、S/D比值降低差异有统计学意义（P ＜ 0.05），见表 1。

治疗一周后，对两组中AFI或S/D仍异常的病例维持同样方法继续治疗一周，再次彩超测量AFI及S/D比值，LMWH组较常规治疗组AFI明显增多，S/D下降，总体治疗有效率为90.0%，而常规静脉输液治疗组的治疗有效率为68.0%，疗效差异有统计学意义（χ2＝ 6.523，P=0.022），见表 2。

LMWH组治疗前后的血小板计数及凝血功能检查各项指标差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。正常组、常规治疗组和LMWH组产后出血量比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

羊水是胎儿赖以生存的重要环境，适量的羊水有利于胎儿正常生长发育。羊水的吸收和产生处于一个动态平衡，妊娠晚期羊水来源主要是胎儿的尿液，清除主要通过胎膜吸收[6]。妊娠34周以后羊水量逐渐减少，脐动脉S/D比值会随着孕周的增长而降低，妊娠期羊水量小于300mL为羊水过少。羊水过少是常见的妊娠中晚期并发症，发生率为5.78%[7]。羊水过少可能与羊水的生成减少、羊水外漏以及吸收增加有直接关系[8]，其往往由胎儿先天畸形、胎盘功能不全及产妇服用某些药物等原因引起[9]。羊水过少严重影响围产儿预后，是胎儿危险的重要信号，羊水量少于50mL，围产儿病死率高达88%[10]。

表1 两组产妇治疗前后AFI、S/D比值变化情况（± s）

表1 两组产妇治疗前后AFI、S/D比值变化情况（± s）

组别 n AFI（cm）S/D比值治疗前 治疗一周后 治疗前 治疗一周后LMWH组 50 6.3±1.8 9.2±1.6 2.96±0.60 2.56±0.43常规治疗组 50 6.2±1.9 7.1±1.9 3.01±0.55 2.88±0.52 t 0.815 4.353 0.902 3.312 p 0.436 ＜0.001 0.375 0.002

表2 两组产妇治疗效果总体比较[n（%）]

表3 LMWH治疗前后血小板计数及凝血功能比较（± s）

表3 LMWH治疗前后血小板计数及凝血功能比较（± s）

时间 血小板计数（×109/L） 凝血酶原时间（s） 活化部分凝血活酶时间（s） 凝血酶时间（s） 纤维蛋白原含量（g/L）治疗前 220.5±73.6 12.9±0.9 35.2±4.7 16.2±1.9 3.25±0.43治疗后 228.4±68.3 13.1±0.8 35.9±4.3 16.8±1.6 3.08±0.56 t 0.435 0.652 0.412 0.724 0.506 P 0.658 0.583 0.742 0.471 0.614

肝素具有抗凝作用，广泛用于临床血栓性疾病，也是近年来治疗羊水过少的药物之一，但是有自发性出血、血小板减少等许多不良反应。LMWH是由普通肝素解聚制备而成的一类分子量较低的肝素，由12～18个糖单位组成的葡萄糖胺聚糖，分子量是普通肝素的1/3，与普通肝素比较抗血栓作用强，抗凝作用弱。LMWH不通过胎盘，没有胎儿毒性和致畸性，为孕期首选的抗凝、抗血栓药物，非抗凝作用在生殖方面也逐渐受到妇产科医师重视，在妇科妊娠高血压综合征以及产科DIC及习惯性流产的防治中得到了广泛的应用[11]。LMWH半衰期长，作用持久，生物利用度非常高，无需监测血小板及凝血功能指标，安全性更好，因此逐渐取代普通肝素[12]，美国FDA将其定为B级用药。有研究认为LMWH可调节羊水吸收，抑制羊膜组织血管内皮生长因子可能是其治疗羊水过少的主要分子机制[13]。羊水过少的产妇存在不同程度的血液高凝状态，LMWH可改善机体的高凝状态，改善子宫胎盘血液循环和胎盘功能，影响胎盘血管形成，降低血管阻力，维持绒毛细血管基底膜的通透性，保持微循环流畅，有利于胎儿的血供，使胎儿血液循环量增加，胎儿尿量增加，使羊水量增多[14-15]。

近年来LMWH在妇产科领域临床应用日益增多，在基层医院妇产科因认识不足使用较少。本研究表明，LMWH可以有效治疗晚期妊娠羊水过少，效果明显，且无凝血功能障碍等不良反应，值得临床推广。