重度肥胖2型糖尿病患者应用GLP—1受体激动剂用药教育分享

宁微微　韩景霞　赵宏楠

[摘要] 糖尿病为临床常见慢性病，患者终生服药，临床药师用药教育可以提高用药依从性、减轻并发症的发生、提高生存质量。通过对临床工作中遇到的重度肥胖患者应用GLP-1受体激动剂用药教育进行总结分享，为临床药师用药教育工作提供参考。

[关键词] 重度肥胖；2型糖尿病；用药教育；随访；临床药师

[中图分类号] R9 [文献标识码] A [文章编号] 1672-4062（2018）07（a）-0196-03

糖尿病（diabetes mellitus，DM）是一种由于胰岛素分泌和（或）作用缺陷引起的慢性代谢性疾病[1]，一般情况下该病患者需要终身用药，因此，在长期的治疗过程保证患者用药安全是极为重的要求。临床药师药学知识丰富，参与临床治疗全过程，对患者进行用药教育，有利于提高治疗依从性、发挥药物疗效、减轻药物不良反应、减慢并发症的发生、提高病患的生存率。有数据显示，接受药师用药教育后患者用药的安全性和合理性均得到明显提升[2]。对于仍存在用药问题的患者，药师需要对其进行长期随访。近10年来作为医院临床药师开展了糖尿病患者用药教育，通过科普讲座、用药咨询等形式，对患者进行用药监护，取得了一定成效。下面对临床药师工作中一个典型案进行分享和探讨，现报道如下。

1 临床资料

1.1 病例介绍

患者，男，31岁，BMI：39.14 kg/m2，因多尿、烦渴、多饮加重1周入院。患者诉糖尿病史2年，饮酒史10年余，每天饮酒约150 g，吸烟8年余，平均每天约40支，无药物依赖，否认食物、药物过敏史。因查体：糖化血红蛋10.3%，空腹血糖15.95 mmol/L，餐后2 h血糖19.25 mmol/L，尿微量白蛋白192 mg/L，TC：6.7mmol/L，体温36.4℃，P：99次/分，R：18次/分，BP：146/97 mmHg，BMI：39.1 kg/m2，酮体阳性。

1.2 治疗方案

优先处理患者的急性并发症糖尿病酮症，同时进行降糖、降脂、改善微循环治疗。预混型胰岛素诺和灵50R，22 IU早餐前30 min皮下注射，18 IU晚餐前30 min皮下注射，艾塞那肽0.04 mL早晚餐前1 h皮下注射，口服降糖药物二甲双胍和阿卡波糖，非诺贝特200 mg，口服，1次/d。经对患者进行降糖，调脂，改善微循环治疗后，空腹血糖维持在7 mmol/L左右，餐后血糖维持在10 mmol/L左右，血糖已控制平稳，酮症阴性，其他症状改善，患者治疗有效。

2 用药教育

2.1 教育目标

《中国2型糖尿病防治指南（2013版）》 中指出一般患者控制目标为FPG4.4～7.0 mmol/L，PPG≤10 mmol/L，糖化血红蛋白<7.0%[3]。不同患者，控制目标需要根据其自身情况进行调整。本患者病程较短、未合并心血管疾病制定目标为FPG4.4～7.0 mmol/L，PPG≤10 mmol/L，同时控制血压140/80 mmHg以下，降低体质指数（BMI），控制甘油三酯。

2.2 教育内容

2.2.1 精蛋白生物合成人胰岛素注射液（预混50R） 精蛋白生物合成人胰岛素注射液（预混50R）为白色浑浊溶液，由50%可溶性中性胰岛素和50%低精蛋白锌胰岛素组成的混悬液，只能皮下注射，使用前充分摇匀。通常在早餐及晚餐前30 min皮下注射，0.5 h起效，持续10～14 h。早餐前注射既能控制早餐后的血糖高峰，也能控制直至晚餐前的基础血糖；晚餐前注射可控制晚餐后的血糖高峰及晚餐至次日早餐前的基础血糖。预混胰岛素可能增加低血糖风险，在治疗初期密切监测血糖。

未开封的本药品在2～8℃环境储藏，禁止冰冻，一旦冻结不能使用。如果患者需要乘坐飞机，不能托运该药物，以免行李舱温度过低冻结不能使用。开封后可于25℃保存28 d。

2.2.2 艾塞那肽 艾塞那肽（exenatide）为胰高血糖素样肽-1（GLP-1）类似物exendin-4的人工合成品， 无色澄明液体，如出现颗粒或溶液混浊或有颜色则不能使用。推荐起始剂量为5 μg/次，2次/d，早餐和晚餐前60 min内皮下注射。2013年美国临床内分泌医师学会的药物推荐中肠促胰素为仅次于二甲双胍推荐的一线药物，GLP-1受体激动剂、DPP-4抑制剂也可作为双药及三药联合的选择[4]。研究表明艾塞那肽治疗6个月显著降低餐后血糖和A1C，持续至12个月时效果更为顯著，艾塞纳肽使用6个月降糖的同时，体重持续下降，艾塞那肽治疗26周相对胰岛素显著降低体重达4.1 kg[5]。该药能显著改善胰岛素抵抗，应用该药治疗30周，可恢复餐后胰岛素分泌时相。应用该药之前至少间隔1 h应用抗生素；该药与华法林合用时INR升高且有报告伴有出血，联合需慎用。

胃肠道相关不良事件是GLP-1受体激动剂最常见的副作用。该患者用药过程中曾出现轻微胃肠道不适，考虑与胰岛素用量过大或艾塞那肽用量过大有关，建议患者可通过适当调整注射时间到饭前15 min，减少或缓解胃肠道不适症状，同时少量进食，减慢进食速度，清淡饮食，饭后不要平躺。

避免艾塞纳肽低血糖应该严格饮食规律，若该药和磺脲类或胰岛素联用，发生低血糖的风险会增加，需密切监测患者血糖水平。严格按照该药的推荐起始剂量应用，可逐渐加量。

在使用前，原包装盒中药品避光置于2～8°C冷藏保存。开始使用后，本品在不高于25°C（77°F）的室温条件下可保存30 d，不得冷冻。注射笔从首次使用至30 d后，即使注射笔内尚余药液，也应丢弃。

2.3 二甲双胍

二甲双胍主要降低血糖的机制为抑制肝糖原输出及改善胰岛素抵抗，可降低空腹血糖及餐后血糖，使糖化血红蛋白下降 1%～2%，与胰岛素联合使用能加强治疗效果。若果没有胃肠功能严重不良情况，双胍类降糖药主张餐前服用，若治疗过程中出现恶心、腹泻等不适症状，也可改为饭后服药。

二甲双胍对于肾功能不全患者应谨慎使用，有乳酸酸中毒风险，禁用于血肌酐>1.5 mg/dL（男性）或1.4 mg/dL（女性）的患者。该患者肾功能目前没有出现异常，用药期间监测肾功能，并建议每日饮水不少于1 500 mL。若服用二甲双胍过程中出现乳酸酸中毒症状，需停用二甲双胍1 d左右。

2.4 阿卡波糖

阿卡波糖作用机制是通过延缓碳水化合物在肠道的吸收来降低餐后血糖。中国人的饮食结构以碳水化合物为主，高碳水化合物饮食对餐后血糖的影响更大，而高蛋白、高脂肪饮食对FPG的影响更大。流行病学研究亦显示，我国糖代谢异常患者中80%以上存在餐后高血糖。阿卡波糖可使以碳水化合物为主要饮食的中国糖尿病患者的血糖水平更加稳定。

阿卡波糖在进食第一口主食时同时嚼服，能达到最好的降糖效果。若服药与进餐时间间隔过长，则药物效果差，甚至无效。胃肠道不适的各种反应是由于食物在胃肠道停留时间长而产气导致的，服药过程中若腹胀较严重，可先减量，以后再逐渐增加用量。服用阿卡波糖过程中密切关注监测血糖，若出现低血糖的情况，直接补充葡萄糖。

个别病人尤其大剂量服用阿卡波糖时会发生无症状的肝酶升高。用药的前6～12个月内监测肝酶的变化，若有异常，立即停药，停药后肝酶值会恢复正常。

2.5 健康饮食教育

动员患者参加集体大讲堂，给患者发放用药教育小册子，告知患者糖尿病的防治知识，要求合理控制饮食，适当保持运动。告知患者应食用低脂肪，低胆固醇，高纤维素，少加工的食品，食物应主要以谷物类、蔬菜为主，适量地每天吃一些蛋白质食品，如肉类、鱼类、蛋类、豆类，尽量不食用动物脂肪、奶油、植物油、甜食等。戒烟忌酒，酒精能使血糖发生波动，空腹大量饮酒时，可发生严重的低血糖，而且醉酒往往能掩盖低血糖的表现，不易发现，非常危险。

2.6 教育指导患者用药期间自我监测血糖

为了减少患者低血糖风险，提高治疗效果，提升生活质量，患者需做好血糖水平的自我监测，使空腹血糖值维持在 8.0 mmo1/L 左右，餐后 2 h 血糖维持在 10 mmol/L 以下。临床药师向患者说明检测 HbAlc 的意义、正常值[6]，每间隔3～6个月复查HbA1c。

3 讨论

临床药师参与临床药物治疗已经越来越成为临床治疗的需要。临床药师在治疗团队中主要参与治疗药物的优化以及不良反应和药物相互作用的监护。工作应以手册和指南为准绳，做到有据可依。

针对该例患者在使用艾塞那肽治疗时，对涉及到该药物使用的几个方面进行了探讨，临床药师根据监测指标提出了自己的看法，对患者进行用药教育，说明临床工作中临床药师应多总结分析，根据实际情况提出自己的观点才能更好的融入到治疗团队中去。

相关文献表明接受药师用药教育后患者用药的安全性和合理性得到明顯提升。糖尿病是慢性疾病，需要长期治疗，疾病发展以及病情的控制与诸多因素有关，药师应与病患保持联系，加强随访，持续提供用药教育，提高病患用药的依从性，从而更加有效的控制病患疾病发展、提高其生活质量，充分体现药师的价值。

[参考文献]

[1] 杨瑞.2 型糖尿病患者药物治疗现状及药学服务干预研究[D].长沙：中南大学，2013.

[2] 欧宁，冯琳，张吉.临床药师对初诊糖尿病患者的教育计划[J].药学与临床研究，2007，4（5）：310-313.

[3] 郭道华，胡永全，谢冬梅，等.浅谈糖尿病患者的用药教育 [J].中国医药指南，2013，11（8）：297-298.

[4] Giuseppe Derosa， Ivano G Franzetti， Fabrizio Querci. Variation in Inflammatory Markers and Glycemic Parameters After 12 Months of Exenatide Plus Metformin Treatment Compared with Metformin Alone A Randomized Placebo-Controlled Trial[J]. Pharmacotherapy，2013，33（8）：817-826.

[5] Garber AJ.Endocr Pract[J]. AACE comprehensive diabetes management algorithm，2013（2）：327-336.

[6] Elizabeth R Seaquist， John Anderson.Hypoglycemia and Diabetes： A Report of a Workgroup of the American Diabetes Association and The Endocrine Society. American Diabetes Association[J].Diabetes Care，2014，37（Suppl.1）： S14-S80.

（收稿日期：2018-04-03）