经腹腹腔镜处理输尿管中段结石合并严重感染的治疗体会

678000云南省保山市人民医院泌尿外科

输尿管结石是泌尿外科的常见病，容易引起上尿路梗阻。因结石和积水同时存在，处理不及时容易继发上尿路感染，从而增加处理的难度。对于输尿管中段结石，输尿管镜钬激光碎石为首选方式。但部分患者因结石合并感染且结石直径较大、硬度高，输尿管镜手术过程中需增加灌注压力保持手术视野，会导致肾脏集合系统内压力升高，加大术后感染性休克风险。2011年2月-2016年7月收治应用经腹腹腔镜治疗输尿管中段结石继发肾感染患者25例，现报告如下。

资料与方法

本组患者25例，ASAⅠ～Ⅱ级，男17例，女8例；年龄21～65岁，平均36.6岁。25例CT提示输尿管结石直径1.2～1.6 cm，CT值1 255～1 472 Hu，降钙素原1.75～75 ng/mL。临床表现：感染病程10～20 d，25例均有畏寒、发热、寒战等全身症状，10例有尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状。尿常规：WBC 862～4 215/μL，尿培养阳性16例，其中大肠埃希菌12例，变形杆菌2例，粪肠球菌2例。血培养阳性2例，为大肠埃希菌。

手术方法：全麻仰卧位。分别于脐上缘、脐与左右髂嵴连线中点置入穿刺套管针，头低脚高位。找到患侧髂外动静脉，部分患者可直接在后腹膜找到输尿管和结石；部分肠管与盆腔侧腹壁粘连，切开结肠外侧腹膜，向内侧推开结肠，向下显露后腹膜，可顺利找到输尿管。打开后腹膜，游离出结石嵌顿处输尿管，分离钳触及结石，切开输尿管，取出结石，放置双J管1根，用4-0可吸收线间断缝合输尿管和后腹膜，留置腹腔引流。

结 果

25例患者输尿管结石均1次取石成功。术后体温升高2例，最高38.9℃。术后第1天复查降钙素原5～12 ng/mL，低于入院时(P＜0.05)，与手术前比较差异无统计学意义(P＞0.05)。术后3 d拔出腹腔引流，肾积水减少予以出院。随诊3～12个月，无输尿管狭窄形成，见表1和表2。

讨 论

输尿管腔内技术治疗输尿管结石，已成为泌尿外科医生的必备技术[1]。但临床工作中，对于一些负荷较大、术前存在感染的结石，如何在感染控制的前提下，避免术后二次感染，更好恢复肾功能，减少对身体的伤害，目前无统一的认识。多项研究表明，高压灌注下肾盂内压力升高明显，压力过高会引起持续肾盂静脉及淋巴管逆流，当存在感染时，较低压力即可造成逆流[2-3]。

表1 手术前后降钙素原比较(±s，ng/mL)

表1 手术前后降钙素原比较(±s，ng/mL)

mL)入院时 手术前 手术后

表2 手术前后血常规白细胞比较(±s)

表2 手术前后血常规白细胞比较(±s)

15±5 9±3 6±4

肾盂压力骤然升高，可使病原菌通过回流途径进入血液系统，导致败血症和引发多脏器功能障碍。在这些患者中，由于肾功能严重损害，抗菌药物难以到达病灶，导致抗感染治疗效果差[4]。在输尿管镜术中，减少肾盂压力的主要方法是降低输尿管镜进水灌注压力，国内部分学者认为低压灌注下输尿管镜碎石取石术是安全可行的，可减少结石上移[5]。但相关研究认为输尿管镜手术中，不可避免地会导致肾脏集合系统内压力的升高及集合系统内尿液的反流，可能引发全身性感染[6-7]。

本组25例患者，术后复查相关指标与术前比较无升高，没有患者术后出现体温＞39℃，最高38.5℃。通过本研究，笔者认为：①经腹腹腔镜输尿管镜中段结石切开取石术，虽然不作为中下段结石的首选手术方式，但是通过腹腔镜技术可避免术中液体灌注，有效地控制细菌入血，从而降低感染的发生率，可作为结石合并感染的推荐处理方法。②与输尿管镜相比，对于负荷较大的结石，腹腔镜技术清石率高，可作为较大结石的主要处理方法。文献报道腹腔镜输尿管切开取石术，术后可发生漏尿及输尿管狭窄[8]。本组25例术后未发现漏尿，均于术后48 h内拔出腹腔引流管，术后3～12个月进行IVP检查未发现输尿管狭窄。

综合上述，笔者认为对于结石合并感染的处治，腹腔镜技术虽然增加了手术操作的难度，但却极大地控制了感染的再次发生。加之腹腔镜的规范化培训，术后漏尿及输尿管狭窄的概率极大减低，作者推荐腹腔镜技术作为输尿管中段结石合并感染的首要处理方式。