公立医院混合所有制改革探究

中国海洋大学

一、选题依据与研究背景

2013年党的第十八届三中全会《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》提出“要积极发展混合所有制经济”即允许更多国有经济和其他所有制经济发展成为混合所有制经济。国有资本投资项目允许非国有资本参股。允许混合所有制经济实行企业员工持股，形成资本所有者和劳动者利益共同体。[1]在医疗卫生领域，混合所有制医院是指由公有资本和社会资本按一定比例出资参股，以国家法律、制度和市场规则为医院治理机制的混合经济性质的医院。[2]近年来国家为鼓励社会资本参与公立医院改革出台了《关于促进社会办医加快发展若干政策措施的通知》等利好政策，一些地区和机构开始进行医院产权制度改革的尝试，全国陆续出现股份制医院、医院集团化及公立医院民营化等产权改革模式。

对于公立医院而言，引入社会资本是缓解政府资金压力、优化政府服务职能、满足日益增长的医疗卫生需要的必要手段。公立医院混合所有制改革对当地“看病难”的问题起到一定缓解作用，同时能更好促进政府履行社会责任、提供居民需要的公共产品。然而，社会资本参与公立医院改制并未在根本上解决效率与公平的问题，引入社会资本是否造成医院公益性的偏离引起了社会公众的质疑。诊疗费用昂贵、过度治疗、诊疗形式化、医患关系恶化等现象依旧普遍存在，公共资源的配置效率问题并未因医院股份形式改变而消解。因此，公立医院混合所有制改革的合理性和完善机制有待讨论和解决。

二、公立医院混合所有制的特点

我国混合所有制医院按成分决定营利性质，若公有资本大于50%则定性为非营利性质，若民营资本超过50%按营利组织运营和监管。目前，我国大部分混合所有制医院为非营利性质，按非营利组织服从政府监管。当公立医院改制成为混合所有制医院后，其经营目标、决策和监管机制、运营成本和运行效率等都会发生改变。

(一)经营目标

非营利性混合所有制医院仍保留其公益性，以为纳税人提供所需的服务为根本目标。公立医院仍具有非营利性和产权的公益性等特点，这决定了公立医院等关系民生的公共机构以满足社会公共需要为运行的出发点。让社会资本以合同的模式在确定的年限内参与政府举办的非营利性公立医院的投资建设、物业管理与后勤维护保障，但不参与医院核心的非营利性的医疗服务提供。[3]这种模式有利于发挥政府的职能、有效缓解政府资金压力、保持公共资源配置的公平性。

营利性混合所有制医院以追求盈利为目标，实现所有者价值的最大化是营利性混合所有制医院的行为动机。在提供医疗服务时，对风险和效益的权衡为这类组织的重要考量对象。利用市场机制能为混合所有制医院提供多元化针对性的服务，起到推动产业发展利于经济增长的作用。

(二)治理结构、决策方式和监管机制

混合所有制医院设置股东大会为医院的最高权力机构，根据出资比例确定董事会并由股东大会选派董事长，设置履行监督职能、确保组织运营的合规性的监事会，由董事会指定具有专业技能和管理能力的院长负责医院的日常运营事务。对于混合所有制医院的重大决策，按照《公司法》的相关规定：《中华人民共和国公司法》规定，股东大会上 2/3 以上股东表决通过，会议可做出修改公司章程、增加或者减少注册资本的决议，以及公司合并、分立、解散或者变更公司形式的决议，这就需要在股本结构设置和公司章程制订两个环节避免民营控股出现上述问题。[4]规范的法人治理结构，需要建立起相互独立、相互制衡、相互协调的权力机构、决策机构、监督机构和执行机构。为保证医院的公共服务职能，保障决策的科学性，应当在考虑公共利益的基础上确保服务的多元化。这就要求政府及社会公众发挥监管作用，避免“一家独大”造成国有资产流失。政府各部门对混合所有制医院进行监管。物价部门监督非营利性医院价格制定、执行和公示。营利性医疗机构自主定价，但就价格欺诈和暴利问题接受监督。

(三)运营成本

对于地方政府部门，引入社会资本无疑降低了公立医院的运行成本，能更好地发挥社会资源的比较优势。对于经济医疗水平不发达的区域，通过混合所有制的形式融入社会资本改善了地方政府资金有限、难以及时提供健全的公共基础医疗设施的现状。公立医院受制于目前国家政策对其规模的限制，融入社会资本的手段方便了医院医疗设备的采购，减少了医院完善内部建设的成本，减少了地方政府承担的政府性债务，减少了政府统一采购的行政流程成本，使医院能够提供更多元的医疗资源同时享受国家的税收优惠政策。但民营资本的参与同样享有剩余收益的分配权，对医院来说融资成本高于普通负债的融资成本。相较于普通民营医院，混合所有制医院的经营资质、专业水平、保障程度和社会公信力都具有显著优势。对于社会办医者，医护人员自由执业仍处在初步推行阶段，混合所有制医院因其人力资源方面的体制优势节省了人力资源的引进、开发、使用和退出成本。

(四)运行效率

公立医院混合所有制改革中社会资本的引入是市场化发展的产物。通过采用公司治理的模式，可以发挥市场在组织运行中的种种优势从而提高组织的运行效率。第一，通过与供应商的信息共享，采用公司制企业的采购模式，简化了医院物资采购流程、缩短了传统公立医院的招投标申请审批程序、减少了采购渠道营运资金的占用。第二，通过股权激励政策，可以提高医疗服务人员的积极性和服务水平，从而提高社会公众的满意度。第三，提高政策效率，缩短内部信息传递和政策落实的时间，有助于医院制度的完善和建立。第四，混合所有制的形式有效将风险分散给不同的主体，使政府部门和社会资本能够共同分担风险，利用各自的比较优势弥补单一所有权下经营的缺陷。

三、混合所有制公立医院目前存在的主要问题

根据利益相关者理论，目前我国的混合所有制公立医院内主要存在以下几种利益相关者：外部的地方政府部门、社会资本办医者、内部的医院管理人员、医务工作者。对于地方政府和公共部门，其运营目的是保障民生，保障私人不愿意、不能够、做不好的产品的生产和供给。社会资本办医者以赚取利润为目的，其发展的主要问题是解决所有权和经营权分离造成的代理冲突，使股东做出有利决策。医院管理人员主要负责医院日常运营，保障医院的服务质量，对医院的基础设施建设、人才引进、管理体制、内部控制承担主要责任，医务工作者为各项活动的执行者直接影响了医院的社会责任的履行。

根据代理理论，混合所有制公立医院内主要存在以下几种委托代理关系：政府与社会公众的委托代理关系，政府受托于国民代其履行公共事务提供公共服务；政府与公立医院的委托代理关系，公立医院受托于政府提供医疗卫生方面的专业服务；公立医院与医院管理人员的委托代理关系，医院管理人员承担高级管理者角色对医院日常运营的重大决策负责；社会资本所有者与医院管理人员的委托代理关系，和患者与医务工作者的委托代理关系。由于存在信息的不对称和各自的运营目标和利益的冲突造成了如下几种问题：

(一)社会资本获取额外收益

公立医院按出资比例决定其经营性质，对于非营利性混合所有权公立医院，尽管医院为非营利性质，但其上游供应商为营利性企业。社会资本在享受非营利性公立医院带来的税收等优惠政策时，依然能从上游和周边的企业获取额外收益。例如尽管医院本身为非营利性的，有些私立部门却可以通过医院周边的土地增值获得相关房地产的额外收益。[5]大型投资者将混合所有制医院并入其投资产业链的一部分，追求上下游产业链获利的真实目的，间接造成国有资产的流失的隐患。另外，引入社会资本将造成以关联交易的形式向外部特别目的实体输送利益的风险。存在在药品和医疗设备、后勤物资的采购流程中降低材料质量、盗取不恰当利益的风险。

(二)社会资本与公立医院合作动力不足

据江蒙喜、李卫平的调查“社会办医者认为，混合所有制改革是解决社会力量办医缺乏人力资源的“曲线路径”。站在社会力量角度，如果政策能解决医护人员自由执业的问题，社会资本并不愿与公立医院进行混合所有制改革。”[6]民营医院目前面临最主要的问题是医疗人才的缺乏和社会信任程度不高。目前我国大部分医疗专业人才集中在公立医院，若多点执业和自由执业成为可能，社会资本参与非营利性混合所有制公立医院的动机将会大大削弱。混合所有制公立医院具有投资回报期长、资金占用高、收益速度慢的特点。营利性混合所有权公立医院不能享受税收的优惠政策，而逐利的社会资本难以通过市场竞争自我发展，医疗成本难以抑制。受制于公益性和有限的财政补助，长期来看，社会投资者获取经济利益的主观意愿受到打击。

(三)看病贵问题并未得到根本性解决

混合所有制下，引入社会资本的公立医院过度医疗现象仍然存在。公司制医院设置股权激励计划，义务工作人员同时也是公司的所有者，可能为追求自身经济利益的实现通过过度医疗损害处于信息弱势地位的患者的利益。政府的公立医院财政补偿制度存在结构不合理、补偿标准不明确的问题。少数的大型公立医院占有着多数卫生资源，而大型公立医院集中于城市地区，所以财政补偿支出中，区级医院和县级医院处于弱势地位，城市医院则支出额度较高。此外，仅依据医院床位数和人员编制数目作为财政补偿的标准会引发医院道德风险，不当使用营运资金造成资源的浪费，而公众“看病贵”的区域性现象更加明显。

(四)缺少专门法律法规的监管

虽然混合所有制公立医院改变了从前国有公立医院“既当运动员又当裁判员”的制度缺陷，但是将其风险转换为“两头钻空子”的法律风险。医院管理者利用改制之机，与资产评估机构暗中串通，隐瞒收入多计成本费用。目前，我国混合所有制公立医院遵循《公司法》的相关规定，没有适用于医疗机构产权制度改革后各运营模式的规范性文件。

四、完善混合所有制医院发展的建议

(一)完善法人制医院治理结构

公司化治理结构最大的优势在于决策者之间形成相互制约关系，公司所有者承担有限责任。公司治理模式下的社会资本和地方政府的所有权、经营权、处置权、使用权、分配权、让渡权的制衡问题影响了医院是否能做出既不损害公益性又能发挥社会资本活化医疗市场作用的决策。法人制相较于PPP和其他公私合作的运营模式应用经验和配套法律法规更加完善，弥补了其他合作模式退出机制不完善的缺陷。完善法人制医院治理结构必须坚持以公有资本为主体的实质，坚持医院的社会功能，合理划分政府与社会资本的权责范围。可以采纳国外和香港地区同股不同权的公司治理结构，解决政府控制权被稀释、公立医院经营属性被改变的劣势地位。

(二)提高监督管理效率

国家层面应当严格社会资产的准入审核，对社会资本的上下游合作企业资信水平评价审核、设计并执行公开透明的招标程序、发挥社会监督作用、搭建利益相关者的信息共享和监督平台、利用审计机构的工作。建立专业资质部门负责混合所有制公立医院各个环节和渠道业务财务的监督管理，避免目前卫生部、发改部门、物价部门、医保部门多头监管由信息不对称造成的监管盲区。探索多维度精细化绩效考核内容、多元化绩效考核方式，为不同利益相关者提供参考标准和决策依据。预防难以发现的关联交易、避免国有资产流失，需要从混合所有制公立医院的内部控制制度入手，建立起全面、全员参与、全过程的内部控制制度。坚持共同决策、权力制衡的原则，及时更新和调整内部控制制度设计。

(三)专门立法、医保、财政补贴制度共同发展

我国目前尚未出台针对混合所有制公立医院的法律法规，对政府和社会资本权责利的约束与保障未上升到立法层面。应当结合目前的市场环境、法律环境，加强针对混合所有权公立医院市场定位不清规则适用性问题出台相关制度，同时完善医保监督机制。建议以某一种方式为主其他方式为辅的综合付费方式，形成基本医保对于医院行为监控的有力工具，与政府监管形成合力。[7]变革传统财政补贴的评估标准，避免资产的错估和权力寻租现象。细化财政补贴的结构，加大基层公立医院的人才培养补贴和财政投入，确保医疗条件相对落后地区有吸引社会资本的自身优势。公立医院产权改革专门立法、医保和财政补贴制度应共同发展，三者相互联系相互促进，共同构建市场经济背景下的现代医院管理体制。

(四)建设信息化卫生系统

构建医疗卫生体系信息公开平台，利用互联网技术实现低成本的多方利益相关者信息互通、资源共享。完善信息披露制度，提高信息质量，增强信息的可利用性是市场化进程推进的必然要求。利用更多媒体设备公开医院信息，提高社会公众参与监督和决策的积极性，充分保障公民对医疗机构的自主选择权。加强社会办医与政府管理者的互补和互信，建议推进跨地区的私营医疗机构与公立医院及公立医院之间的线上信息共享，已在一定程度上给予私营医疗机构技术支持和政策优惠。