信息化背景下现代医院档案管理系统探析

赵慧瑶

（北京大学深圳医院，广东 深圳 518036）

医疗卫生事业是我国重要的民生工程，医院档案是医院在医疗、教学、科研、预防保障、行政事务管理工作中形成的，具有保存价值的各种文字、图标、声像以及其他不同载体、不同形式的历史记录，是医院病人管理、医药管理乃至医疗技术管理的重要载体。

一、现有医院档案管理系统的特点

近年来，众多医院开始引入数字化管理模式，借助医院档案管理系统的开发利用来管理和接收各种数据信息，同时借助档案网络平台的运行实现网络环境中知识信息共享范围的最大化。

1.档案管理系统逐步形成。管理系统以数字化为根本基础，医院通过录入、扫描等方式批量将各种纸质、图片和声像资料转化为数字信息进行OCR识别，设置自定义标签组进行分类，形成规范化、标准化、可共享的目录数据库。在数据翔实全面的基础上借助软件并根据文件属性设置自动化数据追踪和受控文件夹选项，对医院办公系统、病历系统以及各科室基本信息进行统一归口，基本形成了档案管理系统化。

2.档案服务系统初步搭建。借助标准化的信息录入和信息查询路径，医院逐步搭建起档案服务系统，服务于患者并实现医生办公自动化。各医院目前采用的就诊卡就是借助数字蕊片完成患者基础信息的登记与存档，即时存储患者历次就诊情况，不仅便利患者就诊缴费，也帮助患者建立起包括家族病史、个人疾病发生过程、就诊过程等即时可查的个人医疗档案。而医生采用的电子诊疗系统则建立起诊疗流程的全过程登记与归档，实现了医生工作的全流程记录，便利医生办公自动化。各医院上报的药物利用报表，医疗发展网站目前提供的基础医生信息介绍、医疗仪器说明、医院历史沿革，以及财务通报都是对医院档案的二次开发。

二、医院档案管理系统存在的问题

医院档案本身并不会产生直接的经济效益，因为医院的工作重心是医疗，医院工作的重点是改善医院环境条件，快速传递办公信息，提高医疗技术水平，更好地为病人提供服务。同时，档案管理系统自身发展又处于初级阶段，因此医院档案管理系统存在着诸多问题。

1.档案管理和办公自动化难以实现无缝结合。医院的办公自动化系统由办公机构、办公人员、办公设备、网络设施和办公信息等要素构成，基本涵盖了医院各项活动的第一手资料。而医院档案是各种医疗活动的原始记录性资料，现在医院档案收集的仍是手工制作的纸张文件，医院往往以年度为单位，将档案从OA系统中调出收集，按照以往的纸质文件整理要求，对档案进行整理、编目和鉴定移交。虽然现在医院逐渐实现了电子档案和纸质档案双套保存机制，但是具体操作过程仍然是以纸质档案为依托进行的数字化和信息著录性整理，整理归档均滞后于办公过程，导致医院档案整理系统和办公OA系统功能分离，难以实现即时归档。医院的官方网站也提供了部门档案查询功能，导致档案管理系统只设置内部查询路径，缺乏外部查询功能。

2.档案管理复合型人才缺失。新时代下档案的数字化管理和信息化利用能否成功，很大程度上取决于医院是否有具备档案专业知识的领导和档案工作人员。

目前在医院档案管理工作中，很多医院都愿意购买档案管理软件。但是，很多医院档案管理人手不足，档案管理工作由医务人员兼职完成，甚至还有很多单位的档案都是外包给其他的非专业人员管理。同时，很多医院的档案管理人员也是医学专业，普遍缺少相应的系统培训，缺乏资质，自身的业务水平不过硬。一方面，表现在归档意识不强，将医院重要器械档案的整理当作工作中的负担，年底交由外包档案整理人员整理；另一方面，对于借阅档案的保护管理和及时归还意识不强，借阅者为图方便，使用后档案随意存放。

三、档案管理系统的进一步优化

1.软件开发集约化。要实现档案管理系统的自动化和信息化，必须要有一套完整先进的软硬件管理设施，是档案信息化管理中不可或缺的一步。随着医院的技术和规模的不断发展壮大，各临床、职能科室的业务模式不断改进，医院OA系统将医院的人员、业务流程、信息、组织机构与办公自动化技术与设备集成为一个有机的系统。医院档案种类较多，资料繁杂，现在三甲级别医院尝试利用CRM来管理患者档案，而医院OA系统最新的版本为A8系统和V3系统。可以通过接口的链接，将医院OA系统与文档处理和文档归档的档案管理系统联系在一起，实现处理过的文档如需要归档，可以自动进行归档过程，档案管理人员如果设置权限，便可以在医院OA系统上方便地进行档案检索和二次开发，实现档案管理软件和办公系统的集约化开发管理。医院档案的信息利用率和潜在的使用价值需求逐渐上升，医院档案的利用系统通过数据库和计算机技术把医院各部门的档案、文字、病案等进行整合加工，以资源共享为目的，建立统一的搜索平台，工作人员可通过电脑搜寻查看所需要的信息资源。目前一些医院主要利用医院信息系统HIS、医学影像信息系统PACS，实现医院档案的利用。医院的官方网站也便利于患者就诊和查询，一定程度上履行着部分档案查询功能。通过整合将二者端口相接，以易用性为原则，在官网上标注明确，提供宽泛的查询路径、各种类型的文件服务和多样化的查询方式。同时，增强官方网站和档案管理系统之间的互动性，设立互为反馈机制，实现医院档案信息管理的信息化和网络化。

2.档案工作人员专业化。在档案的网络化管理过程中，硬件设施是先决条件，而档案管理者的业务水平是关键因素。档案工作看起来简单易行，但是要想做好医院的档案工作，档案人员不仅要具备良好的业务水平，而且要具备专业的医学知识和档案管理知识，同时还要掌握计算机实际操作的能力，档案工作才能规范化运转。医院在人员配置上，要指定专门的主管领导,重点抓医院的现代化档案管理工作，将档案信息化建设纳入医疗系统建设现代化和服务工作现代化的一项重要内容，通过自上而下的方式进一步完善档案信息管理平台，细化平台流程，优化平台服务。市、区档案主管部门要在提高各级领导的现代化管理水平方面多到现场做一些监督指导工作，收集国内档案信息化平台建设方面的信息，以定期举办培训班、座谈会、经验交流会等方式，推进地区医院行业性交流，推动地区医疗行业档案知识结构的改善。

3.内容管理特色化。医院档案管理不同于常规的企事业单位档案管理，医院档案因为涉及医院的业务、科研、党务、财务等事业单位档案的类别，具有综合性。同时，医院以医疗工作为主，医院档案因内容涉及医疗器械、医疗研究、医生操作技能等专业领域，体现出专业性特征。因此，在档案管理系统中，要想真正发挥档案管理系统的作用，就要树立特色档案的意识，深入分析医院的实际需求，将档案分类利用与医疗技术发展结合，重视医院仪器设备信息的即时记录，确保出现问题时能够在短时间内即时调取资料解决问题。在管理软件设计上，根据内容的特色进行定制化软件开发，形成既可以单独应用又可与信息平台对接的内容管理平台。在信息加工中，以医院科室特点和科研方向重点，将医院档案信息加工成系统的、专题的、有序的信息，借助档案信息实现诊疗规范化和决策数据化。

在信息时代和新医改背景下，医院服务水平的提升更多的需要从档案信息中获取知识，以网络为发展依托，借助定制化和集约化的档案管理理念，既从医院本身的实际情况，又重视管理软件的定制化开发，同时不断提升档案工作人员的特色档案管理意识和能力。如此，才能为医院档案管理的发展打下坚实的基础，为医院在信息时代的发展提供帮助。