CHA2DS2—VASc评分对非瓣膜病持续性心房颤动胺碘酮复律疗效的预测价值

陈松　许富康　沈才杰

[摘要]目的 评价CHA₂DS₂-VASc评分对胺碘酮复律非瓣膜病持续性心房颤动疗效的预测价值。方法 入选36例非瓣膜病持续性心房颤动患者，予静脉注射胺碘酮复律，根据复律与否分为复律成功组与复律失败组，回顾收集CHA₂DS）-VASc评分、心电图f波振幅与f-f间期、多普勒超声心动图左心房内径（LAD）与左心室射血分数，以及一般临床资料，采用單因素及多因素回顾分析影响复律成功的危险因素。结果

单因素分析显示复律成功组CHA₂D₂-VASc评分、病程、持续时间低于复律失败组（P<0.05），服用肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS粗滞剂、f-f间期较复律失败组高（P<0.05），两组间LAD及f波振幅差异无统计学意义（P>0.05）。二元Logistic多因素回归分析显示CHA₂DS₂-VASc评分（OR=6.44，P<0.05）及f-f间期（OR=1.03，P<0.05）是持续性心房颤动复律失败独立危险因素。结论 低CHA2DS2-VASc评分非瓣膜病持续性心房颤动患者易经胺碘酮复律成功，有一定临床实践推广价值。

[关键词]CHA₂DS₂-VASc评分；胺碘酮；转复；心房颤动

中图分类号：R541.7+5 文献标识码：A 文章编号：1009-816X（2018）03-0209-03

doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2018.03.011

已有大量研究证实心力衰竭、高血压、高龄、糖尿病、心肌梗死、左心房内径（1eft atrium diameter，LAD）、病程、心电图（ECG）等临床指标均与心房颤动发生与发展有关。CHA2DS₂-VASc评分初衷用于评估心房颤动患者血栓栓塞事件风险，指导抗凝治疗。近来研究表明该评分可能为心房颤动进展的极为重要的复合危险因素，提示该临床评分可用于评估心房颤动电学及组织解剖重构严重程度。本研究人选接受胺碘酮复律的36例非瓣膜病持续性心房颤动患者，探讨CHA₂DS₂-VASc评分与复律结果的关系，报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料：入选2016年2月至2017年4月我院（15例）及绍兴市人民医院（21例）非瓣膜病持续性心房颤动患者（持续时间>7天，需要接受药物或直流电复律）36例，男24例，女12例，年龄38～75岁，平均（59.61±10.62）岁，均为至少1种抗心律失常药物控制症状无效或患者有强烈要求药物复律。排除标准及禁忌证：（1）抗凝治疗禁忌或抗凝时程不足；（2）心房内血栓形成；（3）年龄>75岁；（4）病态窦房结综合征、高度房室传导阻滞；（5）胺碘酮过敏者；（6）心房颤动持续>1年或LAD>55mm；（7）伴有明确的可逆性病因，如急性心肌梗死、急性严重的肺部病变等。

1.2方法：

1.2.1 CHA₂DS₂-VASc评分及一般临床资料收集：CHA₂DS₂-VASc评分为：病程、持续时间、合并其他疾病如慢性阻塞性肺病（COPD）、心肌病、除主动脉导管未闭外的先天性心脏病；服用药物肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）阻滞剂、β受体阻滞剂），经多普勒超声心动图（UCG）获取LAD与左心室射血分数（LVEF），其心电图（ECG）采集指标如下：取V₁导联30个f波，测定f波振幅、f-f间期、心室率平均值。f波振幅：从f波波峰上垂直测量至波谷上缘；f-f间期：从上一个波的起点测量至下一个波的起点；粗颤f波指ECG上心房颤动f波振幅≥0.2mV，而振幅<0.2mV则为细颤f波。

1.2.2药物复律：所有患者药物复律前需签署知情同意书，同时服用至少3周华法林，维持国际标准化比值1.8～2.5，复律前经食管超声心动图排除心房血栓（我院15例是绍兴市人民医院获得经食管彩色超声等资料）。转复前24h停用其他抗心律失常药物，全程ECG与血压监护，并以12导联ECG记录心电信号，常规以20ml 5%葡萄糖溶液稀释胺碘酮针150mg静脉推注（10min），随后以1～1.5mg/min维持静脉注射6h作为转复成功观察时间点，根据心室率、血压调节泵入量，收缩压低于90mmHg减量，心室率低于70次/分考虑停药或减量。转复成功组患者继续服用胺碘酮片，转复失败组酌情单独或联合使用控制心室率药物，如西地兰针、地高辛片、美托洛尔片、地尔硫卓片等。

1.3统计学处理：应用SPSS 17.0版软件处理统计分析，计量资料以（x±s）表示，两组间比较应用非配对t检验，计数资料以百分率表示，采用X²检验，多因素分析采用Logistic回归方法，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组一般临床资料单因素分析比较：根据窦性心律恢复情况分复律成功组14例（38.89%），复律失败组22例（61.11%），两组间CHA₂D₂-VASc评分、病程、持续时间、服用RAA阻滞剂、f-f间期差异具有统计学意义（P<0.05），两组间服用合并其他疾病、β受体阻滞剂、LAD、LVEF、f波振幅、细颤f波及心室率差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2两组CHA₂DS₂-VASc评分单因素分析比较：除复律成功组CHA2DS2-VASc评分及年龄显著高于复律失败组外（P<0.01），两组间心力衰竭、高血压、糖尿病、脑动脉血栓相关事件、血管性疾病、女性比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.3二元Logistic回归分析：以持续性心房颤动转复与否作为因变量，以CHA2DS2-VASe评分、病程、持续时间、服用RASS受体阻滞剂、f-f间期作为自变量逐一进行Logistic多因素回归分析显示，CHA₂DS₂-VASc评分（OR=6.44，95%CI1.90～59.15，P<0.05）及f-f间期（OR=1.03，95%CI1.01～2.52，P<0.05）为胺碘酮复律持续性心房颤动失败的独立危险因素，见表3。

3讨论

尽管心房颤动非药物治疗，如射频消融、冷冻消融等技术层出不穷，但基层医院对于符合复律适应证的持续性心房颤动患者，胺碘酮仍不失为首选治疗策略，其原因在于使用胺碘酮转复心房颤动较为普及成熟，且复律成功率相比其他常用药物高，尤其适用合并心力衰竭的持续性心房颤动患者。本研究持续性心房颤动转复成功率38.89%与以往研究结果类似，其获益除直观的缓解症状外，更为重要是短暂或较长时间内降低脑卒中及心力衰竭风险，提高患者生活质量和生存预后。

AF-NEST研究发布的心房颤动致脑卒中危险CHA₂DS₂-VASc评分，为预防血栓栓塞事件抗凝药物选择提供了循证学依据。不难发现，该评分系统中年龄、女性、高血压、心力衰竭、糖尿病、血管性疾病亦为心房颤动发生的高危因素，且有研究进一步证实该评分与心房颤动进展也密切相关。本文发现，CHA₂DS₂-VASc评分及内因素中的年龄在两组间差异有统计学意3L（P<0.05），该评分对持续性心房颤动复律成功与否具有很强的预测效应（OR=6.44），年龄不能简单理解为促使心房颤动进展的单一高危因素，因老龄化过程多数伴随可致心房颤动的心血管相关疾病风险增加，而两组间该评分其他内因素差异无统计学意义（P>0.05），可能与评分内因素之间错综复杂的协同作用，人选人群限定为持续性心房颤动，以及样本量较小有关，导致未能反映出年龄和其他疾病的一定程度的相关性。

心房颤动机制涉及高能磷酸盐的耗竭、自主神经、RAAS激活、离子通道等变化，微观结构上表现为心肌细胞外基质及间质纤维化逐步进展。本研究中虽然复律成功组服用RAA阻滞剂显著高于复律失败组（P<0.05），但并未能在多因素分析中表现为独立危险因素，与心房颤动进展中的复杂机制及药物对心房颤动重构逆转程度上的效益有限有关。能在基层医院临床实践中，用于评估心房颤动纤维化程度的间接实用，且简易的指标主要有LAD、f波振幅及f-f间期。不少研究相继证实LAD及f波振幅存在一定关联，LAD对评价心房组织重构及心房颤动进展具有较好的参考价值，其机制可能与f波振幅大小与心房除级综合向量大小正相关，f波振幅与折返环数有关，但有学者提出心房内需要一定数目子波的折返才能维持心房颤动，而呈现为f波振幅越小。本研究结果提示两组间LAD及f波振幅差异不显著（P>0.05），也无转复持续性心房颤动的预测价值，其可能原因为：（1）持续性心房颤动进展中的电解剖重构相互相成，加上致心房颤动疾病的个体易患差异性，从而使LAD及f波振幅可表现为趋于“均等性”扩大与降低；（2）随着对心房颤动电生理机制认识的逐步深入，LAD可能并不能十分合理及准确地从电生理角度反映左心房真实的结构重构程度，而左心房容积及左心房压力等指标可能会更有科学性。f-f间期是可以从ECG获取的间接反映心房有效不应期的指标之一，心房颤动持续时间越长，f-f间期有越短趋势，离散度逐步增大，从而促进心房颤动加剧心房颤动的模式。本文研究显示，复律成功组病程及持续时间均低于复律失败组（P<0.05），而两指标均被证实可加剧心房颤动演化，另两组间LAD差异无统计学意义（P>0.05），但f-f间期是预测持续性心房顫动转律失败的独立预测因素（OR=1.03），提示心房组织电解剖重构相对较轻，电学与组织重构在部分患者可表现为不同步的现象。

综上所述，本文也存在一定的局限性，样本量较少，对患者病程、持续时间等评价上可能存在漏诊或者易被患者主诉误导。如能结合心内电生理指标，可更有说服力。