奚肇庆教授膏方调治肺癌的临床经验

2018-12-04盛夏单双双

中国现代医生 2018年22期

盛夏单双双

[摘要] 肺癌是临床上常见的恶性肿瘤之一，死亡率较高，约80%的患者在诊断后 1年时间内死亡，生存期通常为6个月范围内，5年生存率为5%～10%[1]。目前西医主要有手术、放疗、化疗以及生物制剂等治疗。但肺癌发现时多为中晚期，错过了手术治疗的机会，同时西医放疗、化疗后破坏患者免疫系统，影响患者生活质量，因此临床上中医治疗也发挥着举足轻重的作用。笔者跟师诊治及追踪肺癌患者数载，对奚师采用膏方调治肺癌病人稍有心得体会，现整理归纳，供大家学习指教。

[关键词] 膏方；肺癌；奚肇庆；经验

[中图分类号] R273 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）22-0115-04

[Abstract] Lung cancer is one of the most common malignant tumors in clinical practice with high mortality. About 80% of the patients died within 1 years after diagnosis. The survival period is usually less than 6 months， and the 5-year survival rate is 5%-10%. At present， western medicine mainly includes surgery， radiotherapy， chemotherapy and biological agents. However， lung cancer is mostly found in the middle or late stage when the opportunity of surgical treatment has been missed. Meanwhile， radiotherapy and chemotherapy in western medicine destroy the immune system of patients and influence the quality of life of patients. Therefore， the clinical treatment of Chinese medicine is also playing an essential role. After tracking the diagnosis and treatment of lung cancer patients for several years， we have learned and summed the experience of tutor Xi using the herbal paste in treatment of lung cancer for everyone to study. [Key words] Paste； Lung cancer； Xi Zhaoqing； Experience

中医膏方治疗历史源远流长，首载于先秦古籍《山海经》，属于丸、散、膏、丹、酒、露、汤、锭八种剂型之一[1，2]。制法是将中药饮片多次煎煮后弃渣存汁，经蒸发浓缩，加入胶质与糖等收膏制成，主要用于滋补养生以及调治各类慢性病。秦伯未在《膏方大全》中指出：“膏方者，盖煎熬药汁成脂液，而所以营养五脏六腑之枯燥虚弱者也，故俗称膏滋药。”[3]导师奚肇庆是江苏省名中医，全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，南京中医药大学博士生导师，从医40余载，经验丰富，长期致力于肺系疾病的临床研究，擅长膏方调治肺系疾病。笔者有幸跟随奚师临证数载，在膏方治疗方面心有体会，现将奚师膏方调治肺癌的临床心得叙及如下。

1 重视病机，辨证施治

中医古籍中没有明确提出“肿瘤”的概念，亦未涉及“肺癌”病名。翻阅文献，发现“肺积”、“肺花疮”、“癥积”、“息贲”等临床症状的描述与现代医学关于肺癌的描述有很多相似之处[4]。《内经》云：“若劳伤肺气，腠理不密，外邪所搏而壅肿者……夫瘤者，留也随气凝滞，皆因脏腑受伤，气血乖违。”[5]《圣济总录》曰：“瘤之为义，留滞而不去也。气血流行不失其部，则形体平和，无或余赘。及郁积壅塞，则乘虚投隙，病所由生。”[6]奚师认为，肺癌其病机可归纳为正虚邪结，病位在肺，涉及脾肾，乃本虚标实之证。肺为娇脏，朝百脉，主治节，不耐风寒热燥湿诸邪侵袭，感邪后肺宣降失调，脉络不畅，气滞湿聚，痰凝血瘀，郁而化热，故肺癌初期主要以邪实为主，气阻、痰浊、淤血、热毒互结。邪正相搏，中期则以正虚邪实并见。邪毒滞留，气血日渐亏虚，肺虚则更易外感邪实，故晚期以正虚为主。奚师认为肺金为脾土之子，子行虚弱，上累母行，易引起脾虚；肺金为肾水之母，母病及子，亦常常致肾气亏虚，故肺癌晚期为肺脾肾气虚、气阴两虚为主。

奚师在临床运用膏方调治肺癌时，注重辨证施治。除了辨脏腑病位、病邪性质、本虚标实的主次外，结合西医治疗方案，总体治则为扶正祛邪，攻补兼施。肺癌早期邪实为主，正气尚充足，以祛邪为主要方向，寓攻于补。膏方中可重用祛邪药，以行气祛湿、化痰散结、清热活血等以消癌毒为主。中晚期肺癌治疗，祛邪同时增加补益药的比重，寓攻于补，补肺同时重视脾肾，以达增强免疫、延长生命。除此以外，在不同西医治疗期间用药也不同。肺癌术后病人多元气大耗、血虚阴伤，故膏方中重用血肉有情之品补益气血，如紫河车、海马、鹿茸、鳖甲等；放疗患者多阴液耗伤、阴虚内热，多给以滋阴清热之品，如麦冬、石斛、地黄、青蒿等；化疗期间多脾胃气虚，酿生痰湿，多予以健脾化湿、和胃降逆止呕之物，如陈皮、竹茹、茯苓、山药等。

2 善用开路方，事半功倍

对于肺癌初诊患者或者中晚期病情较复杂患者，奚师多先予汤剂服用1至2周，根据患者反馈，后再拟膏方治疗。究其原因，一则中晚期肺癌患者多脾气亏虚，运化不力，湿气困阻脾胃，若貿然予厚重滋腻的膏方，加重脾胃负担，使痰湿更重。故先予开路方健脾醒胃，理气化湿，以助运化，临床多用陈皮、半夏、厚朴、枳壳、白蔻仁、苍术、神曲、莱菔子、山楂等。另外肺癌患者久病及肾，母木及子病，肾气亏虚，阴阳气血严重匮乏，虚不受补，故先使用补益力较轻的开路方进行试探性调补，临床多用黄芪、党参、熟地黄、山药、茯苓、当归、芡实、甘草等。因此奚师认为膏方治疗前予开路方，有“修桥铺路”、“投石问路”之异曲同工之妙，往往事半功倍。

3 组方考究，选药严谨

3.1注重三焦辨证

肺癌病位在肺，涉及脾肾，治疗时除了注重八纲辨证、脏腑辨证等，奚师认为也应注重三焦辨证以指导用药。清代吴鞠通指出“治上焦如羽（非轻不举），治中焦如衡（非平不安），治下焦如权（非重不沉）。”[7]若为肺癌初期、以肺系症状明显者，如咳嗽咳痰、胸闷胸痛为主，膏方遣方用药大多轻灵流动，宣通透邪，不宜过分厚重滋腻。膏方中常选用防风、桑叶、桔梗、辛夷、苏叶、百部、细辛、紫菀、黄芩、川芎等，而少用滋腻大补、大苦大寒、破血化瘀等药叠加[8]；若肺癌中晚期，或者放化疗术后，脾胃受损症状明显，如面色萎黄、形体消瘦、纳差乏力为主，《医贯·咳嗽论》所说：“脾实则肺金有养，皮毛有卫，已人之邪易以出，后来之邪，无自而入矣。”[9]此时选药则多平和，常选用党参、茯苓、薏苡仁、山药、石斛、沙参、当归、半夏、陈皮等；若病久及肾，下焦症状明显，如腰膝酸软、头晕眼花、咳喘为主，用药可适当峻猛，药常用人参、牛膝、黄精、熟地、补骨脂、紫河车、冬虫夏草、全蝎、蜈蚣等，宜可适当加用重镇之性矿物类药[10]。

3.2讲究君臣佐使

《素问·至真要大论》提出：“主病之谓君，佐君之谓臣，应臣之谓使。”又说：“君一臣二，制之小也，君一臣三佐五，制之中也，君一臣三佐九，制之大也。”[11]奚师认为膏方的组方也应该讲究君臣佐使配伍。初期常选用二陈汤、瓜蒌薤白半夏汤、血府逐瘀汤等作为君药方，以通阳行气、化痰祛湿、软坚散结，同时辅以白花蛇舌草、半枝莲、仙鹤草、山慈菇、薏苡仁、莪术、夏枯草等加强祛邪；晚期常选用四君子汤、百合固金汤、沙参麥冬汤、参蛤散等作为君药方，以益气健脾、补益肺肾，同时辅以黄精、山萸肉、紫河车、桑寄生、鹿茸、石斛、补骨脂等增强补益。

3.3善用虫类药

肺癌的膏方治疗，在整体辨证论治的基础上，针对局部邪毒的治疗也很重要，正如国医大师周仲瑛教授所言：“恶性肿瘤的治疗务必以消癌解毒为首要。”[12]故遣方用药时，喜选用虫类药物以达到祛除癌毒目的。《本草问答》指出“动物之攻利尤甚于植物，以其动物之本性能行，而又具有攻性。”[13]奚师认为，虫类药相较之植物类药，其更灵动迅速、猛而力专，善于搜经通络、行气散结、活血破血、化痰祛瘀，故在正气尚能耐攻的情况下，可借其药性以抗癌。临床上常用蜂房、守宫、土鳖虫、蟾酥、水蛭、全蝎、蜈蚣及僵蚕等。除此之外，亦常选用山慈菇、薏苡仁、蛇舌草、猪苓等植物药物以达消癌解毒的目的。上述虫植物类药物在现代药理学研究中证实可以起到遏止肿瘤细胞的生长、转移，加速肿瘤细胞凋亡的作用。如江寒沁等[14]认为土鳖虫蛋白物质成分具有抗肿瘤活性，能抑制肿瘤细胞增殖。阮小丽[15]研究发现山慈菇提取物对小鼠Lewis肺癌、小鼠S180肉瘤及小鼠肝癌均有显著的抑制作用，并且能够增强机体免疫功能。

3.4精选参类药

奚师喜用参类药物以补益肺脾肾，膏方中常选用红参、人参、西洋参、党参、太子参、生晒参等。虽同为参类，但是选择时同中求异，仔细斟酌。红参是人参的熟制品，性偏温，可大补元气、固脱生津、安神，具有火大、劲足、功效强之特点，多用于久病体虚、气虚阳虚者；人参性甘温，补气之力较强，可大补元气，《本草述钩元》云“人参益元气，肺脾先受之，以入五脏，五脏俱入，则诸虚皆补。”西洋参补气之力仅弱于人参，性甘、微苦、凉，故兼有养阴生津、清虚火之功效。临床用于气阴亏虚、阴虚内热、舌质偏红、苔薄腻少津者；党参专补脾肺之气，可用于一般气虚证，为临床常见补气药。与生晒参相比，功效类似，但力量稍弱；太子参入肺、脾经，为补气药中清补之品，不易产生碍胃副作用。常用于肺虚津伤证，症状尚平和，微汗出，舌质偏淡者。常配伍黄芪、麦冬共奏补益之效；生晒参归肺、脾经，性平和，不温不燥，补气生津，为补肺之要药，多用于气阴不足证。体质较佳者进补宜用生晒参，体质虚弱者进补宜用红参[16]。因此，膏方用药时，需仔细辨证，根据患者的证型，精心选择相关参类药物。

3.5 严把胶类药

膏方中多用糖类和胶类以令膏体成形，胶类通常选用阿胶、龟甲胶、鳖甲胶、鹿角胶。这些胶类不仅助于膏体成形，还是补益药的重要组成部分。阿胶甘、平，具有补血、止血、滋阴、润肺作用，《神农本草经》诉“主心腹内崩，劳极洒洒如疟状，腰腹痛，四肢酸痛，女子下血，安胎。”[17]龟甲胶咸、甘、平，功效为滋阴潜阳，补肾填精，壮筋补骨；鳖甲胶咸、平，具有滋阴潜阳、软坚散结之效；鹿角胶甘、温，功效为补肾壮阳，填精生血，托疮生肌，《本草纲目》曰“鹿角生用则散热行血，消肿辟邪，熟用则益肾补虚，强精活血，炼霜熬膏，则专于滋补矣。”[18]肺癌的膏方用药中，气血亏虚、肺燥咯血多重用阿胶；肺癌晚期，肾虚精亏、阴虚火旺者多选用龟甲胶或鳖甲胶；肾阳虚衰、形寒肢冷者多选用鹿角胶。奚师认为阿胶较滋腻易碍胃，所以肺癌兼脾胃虚弱者要慎用，同时临床上兼有子宫肌瘤、小叶增生等患者需慎用；龟甲胶和鳖甲胶滋阴力较强，所以脾胃虚寒者慎用；鹿角胶温补力强，所以阴虚火旺、阴虚阳亢者慎用。另外，奚师认为，膏方中并不拘泥于一味胶类药物，可联合使用，相辅相成。

4 药食同源，情志调节

在整个膏方大组方中，不能忽略配料作用。对于肺癌病人，奚师常选用莲子、银耳、冰糖、生梨等辅料。究其原因，除能改善口感外，还具有药食同源之意。莲子味甘、平，入脾、肾、心经，具有益肾固精、补脾止泻、养心安神等功能。《本草纲目》中称，莲子补中养神、益气力，久服轻身耐老，不饥延年，宜心肾、固精气、强筋骨、补虚损、利耳目；银耳味甘、淡、性平，滋润而不腻滞，具有补脾开胃、益气清肠、安眠健胃、补脑、养阴清热、润燥之功，对阴虚火旺的病人是一种良好的补品；冰糖，味甘、性平，入肺、脾经，具有养阴生津、润肺止咳之效，可改善肺燥咳嗽、干咳无痰、咯痰带血肺阴亏虚症状；生梨，味甘、性寒凉，具有生津止渴、润燥化痰之效，可加强润燥滋阴之效。

面对肺癌患者，除了膏方的调治，奚师秉承着特鲁多医生的墓志铭：“有时是治愈，常常是帮助，总是去安慰”，常常给予患者心理安慰。正如《内经》记载：“精神内守，病安从来。”[19]奚师在治疗肺癌患者时，鼓励患者建立战胜病魔的信心，指导患者以适当的方式宣泄烦闷不安，解除不良心理反应，缓解患者的恐惧、害怕心理，让患者获得满足感和认同感。

5 注重反馈，灵活加减

奚师认为四季均可服用膏方，但以冬季最佳。五行学说指出“冬主收藏”，此时进补膏方，可顺应冬季闭藏之气。最好从冬至起连续服用约50天左右，即冬至以后的“一九”到“六九”，或服至立春前结束[20]。服用膏方期间，疾病是不断在变化的，肺癌病人肺气虚弱，易复感外邪，可能新生其症状，故临床上需注重患者服用反馈。若服用膏方后，如出现腹胀、便溏、舌苔厚腻等脾胃虚弱症状，奚师会在原膏方基础上加重用健脾化湿药剂，予山药、香砂、陈皮、佛手、砂仁等中药颗粒剂联合膏方一起服用；若出现口渴、咽干、大便干结等阴虚症状，予麦冬、石斛、麻子仁、芦根、桑白皮等中药颗粒剂联用以润燥生津；若出现较严重感冒发热、伤食腹泻，待急性疾病治愈后，再恢复服用膏滋药，以免“闭门留寇”，使病情缠绵不愈。

6膏方举隅

陈某，女性，71岁，2013年1月23日初诊。因“咳嗽胸痛反复半年余”于2011年末发现右上肺肿瘤，行右上肺肿瘤切除术+淋巴结清除术，术后病理提示腺癌，淋巴5/11转移，化疗5次。就诊时患者形体消瘦，颜面色黄，反复咳嗽，活动后明显，咯痰量少，色白质粘稠，声嘶，胸骨后灼热感，时有嗳气吞酸，饮食二便尚调，舌质淡暗，苔薄白有瘀点，脉细。诊断为肺积，辨证为气血亏虚、痰瘀毒互结，治拟补益气血、健脾化痰、化瘀祛毒。首予党参12 g、黄芪15 g、杏仁10 g、苏子10 g、山药12 g、炒白术10 g、炒白芍10 g、薏苡仁12 g、茯苓12 g、麦冬10 g、川贝粉6 g、煅瓦楞子12 g、山慈菇12 g、蛇舌草12 g、甘草6 g，共7剂，1日1剂，水煎分2次服用。1周后患者诉咳嗽稍减少，嗳气吞酸稍好转，予膏方服用，具体药用：太子参120 g、西洋参60 g、黄芪150 g、炙黄精120 g、熟地黃120 g、当归120 g、炒白术100 g、炒白芍100 g、天冬110 g、麦冬110 g、川贝粉70 g、山慈菇120 g、露蜂房100 g、夏枯草150 g、炮穿山甲60 g、煅牡蛎150 g、蛇舌草150 g、炒枳实100 g、瓜蒌仁60 g、瓜蒌皮60 g、制半夏100 g、陈皮80 g、薤白120 g、砂仁40 g、川连45 g、淡吴萸30 g、煅瓦楞子120 g、制香附100 g、炙桑白皮100 g、葶苈子100 g、苏子100 g、薏苡仁150 g、紫苑100 g、款冬花100 g、炙百部100 g、黄芩100 g、山萸肉100 g、枸杞子100 g、女贞子100 g、旱莲草100 g、猪苓120 g、茯苓120 g、木香60 g、川芎100 g、紫石英150 g、郁金100 g、山药350 g、大枣200 g、炙甘草60 g、焦山栀100 g、鹿角片60 g、白果150 g、阿胶90 g。辅料选择莲子250 g、银耳100 g、核桃仁250 g、蜂蜜150 g、冰糖500 g、生梨2000 g。浓煎制膏，每日早晚各1匙，开水冲服。

按语：患者肺癌术后1年余，形体消瘦，面色微黄，尚有咳嗽症状，咳痰量少，声嘶，活动后症状加重，考虑为肺癌中晚期，肺脾两虚，气血亏虚；同时患者嗳气吞酸，舌质暗，苔有瘀点，兼有痰瘀交阻。故开路方予四君子汤，加入黄芪、山药、麦冬、杏仁加强健脾滋阴润肺，川贝化痰，煅瓦楞子制酸，另加薏苡仁、山慈菇、蛇舌草清热解毒抗癌。汤药服用1周后，症状稍有好转，继则予膏方调治，治拟益气养阴，扶正不忘健脾顾胃，方以四君子汤合沙参麦冬汤加减为君药方，西洋参、太子参、黄芪、白术、白芍、天冬、麦冬、山药、大枣等养阴益气健脾，同时予枳实瓜蒌半夏汤行气化痰，左金丸加瓦楞子和胃止酸。患者肺癌手术及化疗后，肾气亏虚，故予二至丸加熟地、黄精、山萸肉、枸杞子等以固根本。整方中配山慈菇、川贝、夏枯草、炮穿山甲、露蜂房、蛇舌草等清热解毒、涤痰散结。投膏方1料后，患者精神转振，颜面渐泽，咳嗽偶作，嗳气吞酸好转，胃纳有增，体重较前增加，后继续投膏方治疗。

随着中医的发展，膏方越来越受到人们的重视。在治疗肺癌方面，膏方的方药博大，配伍灵活，携带方便，能兼顾肺癌的病理机制及现代抗肿瘤中草药研究，攻补兼施，具有补中寓治、治中寓补的特点[21]。跟随奚师临证，发现膏方治疗能提高肺癌患者机体免疫力，减轻放化疗副反应，提高患者生存质量，延长患者生存时间。

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