胃蛋白酶原联合窄带成像放大内镜指导靶向活检对胃黏膜萎缩、异型增生及早癌的诊断价值

苏振华 王亮 魏思忱

[摘要] 目的 評估窄带成像放大内镜（NBI-ME）在胃黏膜萎缩、异型增生及早癌中指导靶向活检的价值。 方法 收集2015年8月～2017年5月于我院行普通胃镜（C-WLI）检查可见萎缩、糜烂及凹陷性病变需要内镜随访的患者200例，随机分为两组复查，即C-WLI组（n=100）和NBI-ME组（n=100），均行病理活检，以病理学检查结果为金标准，检测两种检查方法的准确性。完善胃蛋白酶原化验，检验其对胃黏膜萎缩及早癌筛查的价值。 结果 ①C-WLI和NBI-ME诊断萎缩性胃炎及肠化生的敏感度分别是70.73%和89.41%（P<0.05），特异度分别是55.38%和67.27%（P<0.05），准确度分别是63.90%和78.57%（P<0.05），差异均有统计学意义，对萎缩性胃炎及肠化生的诊断NBI-ME优于C-WLI。②C-WLI和NBI-ME诊断异型增生及早癌病变的敏感度分别是70.58%和90.58%（P<0.05），特异度分别是53.84%和77.55%（P<0.05），准确度分别是56.67%和79.86%（P<0.05），差异均有统计学意义，对异型增生及早癌的诊断NBI-ME优于C-WLI。③入选病例诊断萎缩性胃炎及肠化生的患者PGI水平（69.2±9.2）μg/L，PGR值（3.1±1.8），诊断异型增生及早癌的患者PGI水平（65.6±7.6）μg/L，PGR值（3.2±1.2）。 结论 ①胃蛋白酶原筛查有助于提高对萎缩及早癌的诊断；②对于胃黏膜萎缩、异型增生及早癌的诊断，NBI-ME优于C-WLI，可用于内镜精查。

[关键词] 胃蛋白酶原；窄带成像放大内镜；靶向活检；胃黏膜萎缩；异型增生

[中图分类号] R735.2 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2018）22-0001-03

[Abstract] Objective To evaluate the value of NBI-ME in the guidance of targeted biopsy in gastric mucosa atrophy， dysplasia and early cancer. Methods 200 patients who were given routine gastroscopy（C-WLI） to detect atrophic， erosive and sulcus lesions and were in need of endoscopic follow-up from August 2015 to May 2017 in our hospital were collected. They were randomly divided into two groups for review， namely C-WLI group（n=100） and NBI-ME group （n=100）. All were given pathological biopsy. The results of the pathological examination were taken as the gold standard to test the accuracy of the two examination methods. The pepsinogen assay was improved， and the value for gastric mucosal atrophy and early cancer screening was tested. Results 1）The sensitivity of C-WLI and NBI-ME in the diagnosis of atrophic gastritis and intestinal metaplasia were 70.73% and 89.41% respectively（P<0.05）. The specificity was 55.38% and 67.27% respectively（P<0.05）. The accuracy was 63.90% and 78.57% respectively （P<0.05）. The difference was statistically significant. For the diagnosis of atrophic gastritis and intestinal metaplasia， NBI-ME was superior to C-WLI. 2） The sensitivity of C-WLI and NBI-ME in the diagnosis of dysplasia and early cancer lesions was 70.58% and 90.58% respectively （P<0.05）. The specificity was 53.84% and 77.55% respectively （P<0.05）. The accuracy was 56.67% and 79.86% respectively（P<0.05）. The difference was statistically significant. For the diagnosis of dysplasia and early cancer， C-WLI was superior to NBI-ME. 3）For the selected cases of patients who were diagnosed as atrophic gastritis and intestinal metaplasia， PGI level was （69.2±9.2） μg/L， and PGR value was （3.1±1.8）. For the patients diagnosed as dysplasia and early cancer， the PGI level was（65.6±7.6） μg/L， and PGR value was（3.2±1.2）. Conclusion 1） The screening of pepsinogen is beneficial to improving the diagnosis of atrophy and early cancer； 2） for the diagnosis of gastric mucosal atrophy， dysplasia， and early cancer， NBI-ME is superior to C-WLI and can be used for endoscopic examination.

[Key words] Pepsinogen； Narrowband imaging and magnifying endoscopy （NBI-ME）； Targeted biopsy； Gastric mucosal atrophy； Dysplasia

胃癌是常见的消化系统恶性肿瘤之一，其死亡率在各类恶性肿瘤中位列第二位[1]。有研究表明，早期胃癌患者行内镜下黏膜完整剥离治疗后，5 年生存率可高达90%[2]，而进展期胃癌患者即使接受了以外科手术为主的综合治疗，5 年生存率仍低于30%。所以，临床中提高早期胃癌诊断率非常重要[3]。窄带成像结合放大内镜技术（narrow-band imaging magnifying endos-copy，NBI-ME）可观察胃黏膜胃小凹、微血管形态等改变，对胃黏膜萎缩、肠化生、异型增生及早癌的诊断有较高的临床价值。本研究通过对既往内镜提示萎缩、糜烂及凹陷需随诊的患者进行C-WLI和NBI-ME两种方式复查，并以病理学结果为金标准比较两种检查方法诊断上述疾病的准确性。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年8月～2017年5月于我院行普通胃镜（C-WLI）检查可见萎缩、糜烂及凹陷性病变需内镜随访的患者200例，随机分为两组复查，即C-WLI组（n=100）和NBI-ME组（n=100），均行病理活检，以病理学结果为金标准，检测两种方法的准确性。完善胃蛋白酶原化验，检验其对胃黏膜病变筛查的价值。两组患者性别、年龄相比差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。纳入标准：①无胃镜检查禁忌；②近1周内未使用质子泵抑制剂、胃黏膜保护剂及H2 受体拮抗剂及非甾体类抗炎药物等药物；③所有患者均签署知情同意书；④既往已行胃镜检查无溃疡等表现者。排除标准：①有胃镜检查禁忌证；②合并肝、肾功能不全及严重心、脑血管疾病者。

1.2 血清学检测方法

受检者在清晨留取空腹血约4～5 mL送检。采用酶联免疫法（ELISA）对血清 PGⅠ、PGⅡ进行测定，计算PGR，具体方法参照各个试剂盒说明书进行操作。

1.3 内镜检查方法

普通内镜采用Olympus GIF-240或260行内镜。放大内镜采用Olympus GIF-H260Z型内镜。

患者检查前10 min均口服10 mL盐酸达克罗宁胶浆咽部麻醉。C-WLI在可疑病变区取2～4块组织，NBI-ME指导靶向活检取活检1～2块。据2017年《中国慢性胃炎共识意见》[4]对HE标本进行萎缩、肠化生、异型增生的病理分型，经两位病理医师独立阅片后做出病理诊断。

1.4 统计学方法

采用 SPSS 13.0 统计学软件对数据进行处理，计数资料比较采用χ2检验，计量资料用（x±s）表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 C-WLI和NBI-ME对胃黏膜萎缩、肠上皮化生的诊断特点

C-WLI以“胃黏膜红白相间，白相增多，黏膜变薄”3种基本形态为特点，NBI-ME是通过观察胃黏膜腺管开口及微血管形态，NBI观察肠化生可见淡蓝脊样结构为特点（封三图1）。依据内镜结果与病理学结果比较，计算对胃黏膜萎缩及肠化生诊断的各项指标。两检查方法诊断胃黏膜萎缩及肠化生的敏感度、特异度、阳性及阴性预测值、准确度比较见表1。

2.2 C-WLI和NBI-ME对胃黏膜异型增生及早癌的诊断的特点

C-WLI诊断异型增生及早癌病变存在一定困难，NBI-ME观察多表现为细微结构消失或腺管开口不规则（封三图2）。两种检查方法诊断胃黏膜异型增生及早癌的相关检查化验指标见表2。

2.3 胃蛋白酶原筛查萎缩性胃炎及早期胃癌的结果

我国专家共识意见建议联合检测血清G-17、PG、PGR，以提高评估胃黏膜萎缩范围及程度的准确性，并提出国内高发区胃癌筛查采用血清 PGⅠ≤70 μg/L且 PGR≤7.0。本研究结果显示：入选病例经内镜加病理诊断萎缩性胃炎及肠化生患者PGⅠ水平（69.2±9.2）μg/L，PGR值（3.1±1.8），诊断异型增生及早癌患者PGⅠ水平（65.6±7.6）μg/L，PGR值（3.2±1.2）。与我国专家共识意见中所指出的指标接近。

3 讨论

内镜加活检为诊断胃黏膜萎缩及胃癌的重要方法，普通内镜需在胃黏膜多個固定的部位进行活检[5]。对疑似为萎缩性胃炎者，应在胃角、胃窦距幽门2～3 cm的大弯和小弯侧，胃体距贲门8 cm的大弯侧和小弯侧，共取材5块进行活检[6]。故如何减少内镜下活检的数量，且提高病变阳性率是需要解决的问题。NBI系统通过干涉蓝/绿滤光片，将宽带光谱进行过滤、窄化，从而提高了黏膜和黏膜下血管成像的对比度和清晰度，而放大观察时可充分显示黏膜形态、腺管开口特点和血管走行。国外有研究报道，采取C-WLI检查后联合NBI-ME检查，在明确病灶分界线（DL）后观察其不规则微血管结构（IMVP）是发现早期凹陷型胃癌的一种精确、有效的诊断策略[7]。因此NBI-ME下观察胃黏膜，突出优势在于能早期发现黏膜异常，从而提高靶向活检准确率。有研究显示[8]观察NBI下淡蓝色嵴样结构，其诊断肠黏膜化生的阳性率可达80%～100%。周颖等[9]通对萎缩性胃炎及伴肠化生患者复查胃镜，结果显示NBI-ME组GIM的检出率显著高于普通胃镜组（93.3% vs 80.0%，P<0.05）。Edoardo等[10]对100例患者行NBI-ME检查显示，NBI-ME下LBC和组织学IM之间的相关性很好，灵敏度为80%，特异性为96%和准确性为93%。说明NBI-ME对胃黏膜萎缩及肠化生的诊断中有较好的应用价值。宋洁莹等[11]以内镜切除病理结果为金标准，将NBI-ME指导靶向活检病理结果与内镜切除病理结果对比分析，结果提示对早期胃癌和高级别上皮内瘤变的诊断，NBI-ME靶向病理的敏感度为70.9%；特异度为90.0%；准确度为72.6%。本研究显示：以病理学为金标准比较C-WLI和NBI-ME诊断萎缩性胃炎及肠化生的敏感度分别是70.73%和89.41%（P<0.05），特异度分别是55.38%和67.27%（P<0.05），准确度是63.90%和78.57%（P<0.05），差异有统计学意义，本研究结果与以往研究结果相似，即对胃黏膜萎缩及肠化生的诊断ME-NBI优于C-WLI的诊断，并且能够减少活检数量，从而减轻对胃黏膜的损伤，避免活检造成出血等风险。C-WLI与NBI-ME诊断异型增生及早癌病变的敏感度分别是70.58%和90.58%（P<0.05），特异度分别是53.84%和77.55%（P<0.05），准确度分别是56.67%和79.86%（P<0.05），差异有统计学意义。说明NBI-ME对于早期胃癌及异型增生的诊断明显优于C-WLI诊断，NBI-ME靶向活检选择病变最严重部位取材，能够及时对病变做出诊断，从而为选择何种治疗方式提供一定指导，并为内镜下治疗提供了便利。

胃蛋白酶原是胃內常见激素，在临床上可分成 PGⅠ、PGⅡ 两个亚群[12]。有研究显示，不同病理类型的胃黏膜病变患者的血清 PGⅠ、PGR 水平存在差异[13]。Tahara等[14]学者研究表明：胃贲门腺癌患者血清中PGⅠ、Ⅱ均有不同程度的下降。因此，可将PG及PGR作为筛查早癌及癌前病变的指标之一。本研究结果显示：入选病例内镜加病理诊断萎缩性胃炎及肠化生患者PGⅠ水平（69.2±9.2）μg/L，PGR值（3.1±1.8），诊断异型增生及早癌患者PGⅠ水平（65.6±7.6）μg/L，PGR值（3.2±1.2）。因为胃黏膜萎缩、肠化生及异型增生可导致主细胞数量明显减少，血清 PGⅠ随之降低，但分泌 PG Ⅱ的细胞分布广泛，因而血清 PG Ⅱ水平反而升高，故本研究结果显示PGⅡ水平升高，PGR降低。与我国专家共识意见中所指出的指标（PGⅠ≤70 μg/L且 PGR≤7.0[15]）接近，进一步说明胃蛋白酶原对萎缩性胃炎及早期胃癌筛查的可行性。

本研究对入选患者分别行C-WLI和NBI-ME复查，以病理学结果为金标准比较两种检查方式对于萎缩、肠化生、异型增生及早癌诊断的准确性。完善PG的化验，评价其对上述疾病筛查可行性。结果显示，胃蛋白酶原参与了胃癌的发生及发展过程，可作为筛查早期胃癌的重要血清指标。对于萎缩性胃炎、肠化生、异型增生及早癌的诊断NBI-ME优于C-WLI。 由于本研究样本量较小，所以需要大样本、多中心的研究进一步证实。

[参考文献]

[1] Torre LA，Bray F，Siegel RL，et al.Global cancer statistics，2012[J].CA Cancer J Clin，2015，65（2）：87-108.

[2] 朱敏，李明阳，吴本俨.早期胃癌内镜下切除术后复发的相关因素分析[J].中华内科杂志，2011，50（5）：366-369.

[3] 司望利，王田芳，庄坤，等. 放大内镜结合窄带成像技术在早期胃癌诊断中的应用[J]. 临床医学研究与实践，2016，1（24）：192-194.

[4] 中华医学会消化病学分会.中国慢性胃炎共识意见（2017，上海）[J].胃肠病学，2017，22（11）：670-687.

[5] 陈晓宇. 胃肠道活检和手术标本的病理检查要点[J]. 胃肠病学，2012，17（11）：641-645.

[6] 中华医学会消化内镜学分会病理学协作组. 中国消化内镜活组织检查与病理学检查规范专家共识[J]. 中华消化内镜杂志，2014，31（9）：481-484.

[7] Yamada S， Doyama H， Yao K，et al. An efficient diagnostic strategy for small， depressed early gastric cancer with magnifying narrow-band imaging：A post-hoc analysis of a prospective randomized controlled trial[J]. Gastrointest Endosc，2014，79（1）：55-63.

[8] Kremer VD，Tiurin VP，Kogan EA，et al. Efficiency of new NBI technology for endoscopic examination of patients with chronic gastritis[J]. Klin Med（Mosk），2008，86（12）：43-47.

[9] 周颖，周忠杰，赵佳宏.窄带成像放大内镜在胃黏膜肠上皮化生随访中的应用[J]. 胃肠病学，2012，1（17）：36-38.

[10] Edoardo S，Marina C，Pietro D，et al. Narrow banding imaging with magnifying endoscopy is accurate for detecting gastric intestinal metaplasia[J]. World J Gastroenterol，2013，19（17）：2668-2675.

[11] 宋洁莹，李海燕，朱凌音，等.放大内镜结合窄带成像技术指导活检对诊断早期胃癌的重要性[J].中华消化内镜杂志，2014，8（31）：455-458.

[12] Xu M，Liu M，Du X，et al. Intratumoral delivery of IL-21 overcomes anti-Her2/Neu resistance through shifting tumor-associated macrophages from M2 to M1 phenotype[J].J Immunol，2015，194（10）：4997-5006.

[13] Massarrat S，Haj-Sheykholeslami A. Increased serum pepsinogen Ⅱ level as a marker of pangastritis and corpus-predominant gastritis in gastric cancer prevention[J]. Archives of Iranian Medicine，2016，19：137-140.

[14] Tahara T，Shibata T，Kawamura T，et al. Telomere length in non-neoplastic gastric mucosa and its relationship to H. pylori infection，degree of gastritis，and NSAID use[J].Clin Exp Med，2015，24（5）：92-94.

[15] 中华医学会消化内镜学分会，中国抗癌协会肿瘤内镜学专业委员会·中国早期胃癌筛查及内镜诊治共识意见[J]. 胃肠病学，2014，19（7）：408-427.

[16] 洪静，冯珍，程中华，等. 普通白光胃镜与放大胃镜结合窄带成像技术在萎缩性胃炎和早期胃癌中的诊断价值[J]. 临床和实验医学杂志，2018，17（11）：1189-1192.

[17] 姜瑾，鲍英. 窄带成像技术在早期胃癌内镜诊断中的应用价值评估[J]. 中国当代医药，2014，21（1）：66-68.

（收稿日期：2018-05-02）