经皮椎间孔镜髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症的疗效分析

辛自刚 邓毅勇

[摘要] 目的 观察经皮椎间孔镜技术治疗腰椎间盘突出症的近期疗效。 方法 我院于2013年6月～2017年3月采用经皮椎间孔镜下髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症256例，应用疼痛视觉模拟评分（VAS评分）和改良Macnab标准评价其临床疗效。 结果 术后1周时、3个月时、1年时VAS评分低于术前，差异有统计学意义（P<0.05）。根据改良Macnab标准评价术后1年时临床疗效：优192例，良32例，可28例，差4例，优良率为87.5%（224/256）。所有患者均无椎间隙感染、硬膜囊破裂、神经根损伤等并发症发生 。 结论 经皮椎间孔镜技术治疗腰椎间盘突出症疗效显著，且具有操作安全、创伤小、术后恢复快等优势，严格掌握手术适应证是保证手术疗效的关键。

[关键词] 经皮；椎间孔镜；髓核摘除术；腰椎间盘突出症

[中图分类号] R687.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）22-0087-03

[Abstract] Objective To observe the short-term efficacy of percutaneous transforaminal endoscopic treatment of lumbar disc herniation. Methods 256 cases of lumbar intervertebral disc herniation treated with percutaneous transforaminal endoscopic discectomy in our hospital from June 2013 to March 2017 were selected. The clinical efficacy was evaluated by visual analog scale score（VAS） and modified Macnab criteria. Results The VAS scores at 1 week， 3 months， and 1 year after surgery were lower than those before surgery， and the difference was statistically significant（P<0.05）.According to the modified Macnab criteria， the clinical efficacy was evaluated at 1 year after surgery as follows： 192 cases were excellent， 32 cases were good， 28 cases were effective， and 4 cases were poor， with the excellent and good rate was 87.5%（224/256）. All patients had no complications such as intervertebral space infection， dural sac rupture， and nerve root injury. Conclusion Percutaneous transforaminal endoscopic treatment of lumbar disc herniation is effective， and has the advantages of safe operation， less trauma， quicker postoperative recovery， etc. Strict control of surgical indications is the key to ensure surgical outcome.

[Key words] Percutaneous； Transforaminal endoscopy； Discectomy； Lumbar disc herniation

腰椎間盘突出症是引起腰腿痛的一种常见疾病，目前患病率呈明显上升趋势，且趋于年轻化，此病严重者可导致患者丧失劳动能力，由此增加了患者的家庭负担及社会负担。腰椎间盘突出症较轻的患者经保守治疗多可缓解症状，但症状严重者常需要进行微创或开刀手术。临床上常用的微创手术有胶原酶溶盘术、臭氧溶盘术、椎间盘射频热凝术、等离子髓核成形术等，治疗效果均不够确切，开刀手术疗效确切，但创伤相对较大，术后恢复较慢，风险也相对较大，这明显限制了其临床应用。因而，探讨一种新的安全有效且微创的治疗方法尤为必要。经皮椎间孔镜技术（percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PTED）目的是通过椎间孔途径进行椎间盘髓核摘除及去除增生的骨质来缓解对神经根的压力，消除神经压迫造成的疼痛，该技术具有疗效确切、创伤极小、恢复快等优势，且疗效已得到国际脊柱外科领域的一致。近些年经皮椎间孔镜技术在我国也逐渐开展。我院于2013年6月～2017年3月采用经皮椎间孔镜下髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症患者256例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院于2013年6月～2017年3月采用经皮椎间孔镜下髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症患者256例，其中男142例，女114例，年龄26～78岁，平均（42.5±10.3）岁，病程平均18个月。纳入标准：（1）腰痛伴有下肢疼痛或麻木，下肢症状重于腰痛；（2）经正规非手术治疗4周以上症状无缓解，或改善不明显；（3）患者术前腰椎MRI检查提示单节段或双节段腰椎间盘突出，影像学检查与症状、体征一致。剔除标准：（1）腰椎不稳和滑脱；（2）腰椎感染、肿瘤或严重畸形；（3）合并严重骨性腰椎管狭窄；（4）患者合并严重心肺脑等重要脏器功能障碍不能耐受手术者。

1.2 仪器设备

采用德国Joimax椎间孔镜手术系统，定位应用意大利IMD公司生产的R9型CB机定位。

1.3 手术方法

本组所有患者均采用椎间孔入路方法。患者取侧卧位，患侧在上，健侧腰下垫高。穿刺点通常取后正中线旁开12～14 cm处，常规皮肤消毒，铺无菌单，自穿刺点以0.5%利多卡因40 mL由浅及深逐层进行浸润麻醉，在C型臂定位下穿刺至间盘髓核内，并注射2 mL造影剂（碘海醇注射液与亚甲蓝的混合液，比例为5：1），进行椎间盘造影及疼痛复制试验。然后在C型臂定位下定位针穿刺至上关节突尖部，置入导丝，在导丝引导下置入各级骨钻或环锯，磨削掉部分上关节突，扩大椎间孔，直至工作套管置入椎管内。插入椎间孔镜，利用生理盐水进行连续冲洗，用髓核钳摘除压迫出口根及行走根处的间盘组织，彻底解除神经根及硬膜囊的压迫。使用双频射频电极进行髓核消融、纤维环成形及术区止血。术后绝对卧床3 d，3 d内常规使用脱水药物，术后7 d出院。见图1～5。

1.4 疗效判定标准

术前、术后1周时、3个月时、1年时进行视觉模拟疼痛评分（VAS评分），0分为无痛；1～3分为轻度疼痛；4～6分为中度疼痛；7～10分为重度疼痛。术后1年时随访按改良Macnab标准评价临床疗效，优：症状和体征完全消失，恢复正常工作；良：有轻微症状，对工作生活无影响；可：部分症状消失，但影响工作和生活；差：症状和体征均无明显改善，须进一步治疗。

1.5 统计学处理

采用SPSS13.0统计软件进行统计学处理。计量资料采用（x±s）表示，治疗前后比较采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

术后1周时、3个月时、1年时VAS评分分别为（2.40±0.36）分、（2.07±0.51）分、（2.10±0.23）分，均显著低于术前的（6.37±2.09）分，差异有统计学意义（P<0.05）；术后1周时、3个月时、1年时之间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。术后1年时根据改良Macnab标准评价临床疗效，优192例，良32例，可28例，差4例，优良率87.5%。本组无硬膜囊破裂、神经根损伤、肠管损伤、椎间隙感染等严重并发症发生。

3 讨论

目前腰椎间盘突出症的治疗方法主要有：保守治疗（药物治疗、理疗、牵引、硬膜外腔阻滞等）、微创介入治疗（胶原酶溶盘术、臭氧溶盘术、椎间盘射频热凝术、等离子髓核成形术、激光术、间盘切吸术等）、开放手术（椎板间开窗术、半椎板切除术、全椎板切除术等）。大部分腰椎间盘突出患者经过系统保守治疗后症状均可缓解或消失，约10%～20%的患者经保守治疗效果欠佳或无效[1]；传统的微创介入治疗技术采用髓核中心减压，致使突出物回缩，从而减轻突出间盘对神经根的压迫，此方法属于间接减压，且减压效果有限，对突出严重、脱出、后纵韧带钙化等患者疗效较差或无效，且术后复发的可能性较大[2，3]。传统的开放手术疗效确切，但创伤较大，风险相对较高，且易导致术后脊柱不稳、腰椎退变加速及长期慢性腰痛等不良情况[4-6]，致使大多数患者拒绝行开放手术治疗。经皮椎间孔镜技术（percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PTED）是治疗腰椎间盘突出症的一种新兴微创技术，目前国内外文献一致认为经皮椎间孔镜下髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症疗效显著且安全可靠[7-11]。本组患者术后1周、3个月及1年的疼痛评分均显著低于术前，差异有统计学意义，术后未出现硬膜囊破裂、神经根损伤、椎间隙感染、肠管损伤等严重并发症，术后1年随访时评定临床疗效优良率达87.5%，于国内外研究报道疗效相似[12-14]，进一步证实经皮椎间孔镜下髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症疗效确切，且安全性高。

本组可28例，其中18例为老年患者，症状以下肢麻木为主，病程均1年以上，术后复查腰椎MRI，突出间盘摘除较彻底；4例为中年男性患者，症状均以下肢麻木为主，病程2年，术后复查腰椎MRI，突出间盘摘除较彻底；另外6例为下肢疼痛患者，年龄在60岁以下，术后复查腰椎MRI，突出间盘摘除不彻底，此6例为此项技术刚开展，可能与当时操作不够熟练，致使神经根减压不彻底，致使疗效欠佳。差4例，其中2例为老年患者，年龄78岁，症状以下肢疼痛为主，病程5年，术后复查腰椎MRI，突出间盘摘除较彻底；另2例为中年患者，也以下肢麻木为主，病程3年，术后复查腰椎MRI，突出间盘摘除均较彻底。故本研究认为年龄较大、下肢麻木为主要症状、且病程较长者术后疗效欠佳。

通过本研究笔者有如下体会：（1）严格掌握手术适应证是保证疗效的前提，本研究适合各种间盘突出、脱出、髓核游离等，但严重骨性椎管狭窄、腰椎不稳或滑脱的患者不予进行椎间孔镜手术治疗，笔者认为老年患者、症状以下肢麻木为主、且病程较长的患者，手术应慎重。（2）术中视野的清晰是避免神经根和血管损伤的关键，术中发现出血点时及时止血，视野不清晰时切忌盲目操作，以免损伤神经根，造成不可挽回的后果。（3）术中应和患者进行良好沟通，向患者交待手术时若下肢突然出现放射性疼痛或麻木时及时告知医生，这样可以及时示警医生，避免进一步对神经根造成刺激或损伤。（4）摘除突出的间盘后，镜下观察神经根和硬膜囊，有随心跳的搏动时为减压成功的标志。赵学军等[15]即通过此方法确认减压是否成功及手术是否可结束，本研究进一步证实了这一方法的可靠性。

经皮椎间孔镜技术治疗腰椎间盘突出症疗效显著，且具有操作安全性高、創伤小、术后恢复快等优势，值得推广。

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（收稿日期：2018-04-18）