超声引导下腹横肌平面阻滞对腹腔镜妇科手术患者血流动力学的影响

翟海霞, 陶学有, 刘芳芳, 唐 君, 嵇 晴

(1. 南京大学医学院, 江苏 南京, 210093; 2. 江苏省扬州市妇幼保健院, 江苏 扬州, 225002;3. 南京大学医学院附属金陵医院, 江苏 南京, 210002)

腹腔镜妇科手术具有创伤小、恢复快、手术操作精细、对周围组织损伤小等特点[1]。腹横肌平面阻滞(TAP)可有效缓解腹部疼痛，抑制外周伤害性刺激的传递，减轻机体的应激反应[2]。本研究探讨超声引导下腹横肌平面阻滞对腹腔镜妇科手术患者血流动力学的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院行腹腔镜下全子宫切除术患者40例，美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ、Ⅱ级，年龄35～60岁，体质量50～65 kg, 身高155～175 cm。将上述患者随机分为D组、T组各20例。所有患者无呼吸循环系统疾病、麻醉药物过敏史、腹部穿刺部位感染、凝血功能障碍、腹腔镜手术禁忌证，肝肾功能良好。2组患者一般资料差异无统计学意义(P>0.05), 见表1。

表1 2组患者一般资料比较

1.2 研究方法

所有患者均签署麻醉知情同意书，接受气管插管全麻。术前6 h禁食，术前2 h禁饮。患者入室监测收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、平均动脉压(MAP)、血氧饱和度(SpO2)、心电图(ECG)、脑电双频指数(BIS); 麻醉诱导依次静脉推注舒芬太尼0.4 μg/kg、丙泊酚1.0～2.5 mg/kg、顺式阿曲库铵0.2 mg/kg, 2 min后行气管插管，确定气管导管位置，接麻醉机行机械通气，呼气末二氧化碳分压(PetCO2)维持在35～45 mmHg, BIS维持40～60, 持续泵注瑞芬太尼0.1 μg/(min·kg)、右美托咪啶0.3 μg/(kg·h), 持续吸入七氟醚0.8～1.0 MAC。

切皮前T组行双侧TAP。患者取仰卧体位，常规消毒铺巾，定位肋缘与髂棘之间的腋前线，将超声线阵探头(6～18 MHz)横向放置于腹壁上，由近端向远端滑动探头，观察到最清晰的显像，用20 G穿刺针采用平面内技术进针，在超声成像上找到针尖显影依次由外向内经过皮肤、皮下组织、腹外斜肌、腹内斜肌直至针尖触碰到腹横肌筋膜，回抽无血液，给予试验剂量5 mL, 证明在腹横肌平面。注射0.35%罗哌卡因15 mL, 观察推注液体在腹内斜肌和腹横肌之间呈梭型液性暗区证明液体扩散满意。同样方法于对侧进行TAP。腹腔镜手术中CO2气腹腹内压力控制在15 cmH2O以内。术中血压波动控制在基础值的20%以内，根据手术时间和操作间断给予舒芬太尼、顺式阿曲库铵，术中监测血气分析，维持酸碱平衡，保证生命体征平稳。待手术结束，患者自主呼吸和意识恢复以后，拔出气管导管。记录2组患者麻醉前(T1)、气管插管后5 min (T2)、手术切皮时(T3)、腹腔充气后5 min (T4)、手术开始后30 min(T5)、手术结束时(T6)的SBP、DBP、MAP、HR、SpO2。

1.3 统计学方法

采用SPSS 22.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2组T1、T2、T5、T6时各项指标比较均无显著差异(P>0.05)。与D组相比, T组T3、T4时SBP、DBP、MAP、HR均显著降低(P<0.05), 2组SpO2无显著差异(P>0.05), 见表2。

表2 2组患者血流动力学指标比较

与D组相比, *P<0.05。

3 讨 论

2001年Rafi[3]首次将局部麻醉药通过体表定位Petit三角形注入到腹内斜肌与腹横肌之间的平面，这就是腹横肌平面阻滞(TAP)。McDonnell[4]通过在腹内斜肌与腹横肌之间的腹横筋膜层注入局麻药，可以阻滞前腹壁的神经，腹壁镇痛效果良好。T7～L1的外侧皮神经支在腋中线穿深筋膜浅出到达腹内斜肌与腹横肌之间，支配前腹壁感觉[5]。Taketa等[6]研究发现TAP阻滞时局麻药可能扩散到椎旁间隙，阻滞了部分内脏疼痛相关的交感神经，使部分内脏疼痛得到缓解。Smith等[7]对6例内脏痛起源的疼痛患者(包括2例胰腺炎患者)行TAP阻滞, 6例患者的疼痛几乎完全缓解，说明TAP可有效缓解腹壁体表疼痛，同时对腹部内脏疼痛也有缓解作用。

围术期过度的应激反应使机体有一定程度的损伤，这就需要术中对应激反应进行有效调控，并且充分镇痛[8-12]。腹腔镜手术在建立CO2气腹时，腹内压增加，腹壁张力增大，肾上腺皮质、髓质对应激素合成与分泌增加，同时刺激交感神经，儿茶酚胺分泌增加使SBP、DBP、MAP、HR均升高[13-15]。CO2气腹后监测血浆皮质醇、血糖水平均明显升高，说明气腹操作及手术刺激可引起机体较强的应激反应[16-19]。Votta-Velis等[20]研究发现，区域阻滞可抑制神经内分泌的应激反应，使炎性因子的释放减少。TAP这一外周神经阻滞可以阻断手术伤害性刺激的传入，避免中枢神经敏感化[21], 因此TAP可有效抑制应激反应。总之，腹横肌平面阻滞可降低腹腔镜妇科患者术中应激反应，有利于维持患者血流动力学稳定。