火针四花穴治疗非小细胞肺癌化疗患者临床疗效及对Th1/Th2平衡的影响

裴文娅，赵玮璇，刘琨，曾婧纯，阮经文，林国华

1.中山大学附属第一医院，广东 广州 510080 2.广州中医药大学，广东 广州 510405 3.广州中医药大学第一附属医院，广东 广州 510405

Th1/Th2平衡在非小细胞肺癌的发生、发展及转移中起到重要作用[1～2]。针灸作为一种辅助疗法可以缓解非小细胞肺癌患者的临床症状，改善患者的生存质量，提高患者的免疫功能[3]。因此，探讨针灸对非小细胞肺癌患者可能的免疫机制及其对Th1/Th2平衡的调节作用具有重要意义。本研究旨在通过观察火针四花穴对非小细胞肺癌化疗患者临床疗效的影响，检测血清中干扰素-γ(IFN-γ)、IL-4的含量，探讨其可能机制。

1 临床资料

1.1 诊断标准 ①诊断标准：参照《中国常见恶性肿瘤诊治规范》[4]中原发性支气管肺癌的诊断标准；②分期标准：参照国际抗癌协会(UICC)2009年修订的《肺癌TNM国际分期方法》[5]，符合Ⅲa、Ⅲb、Ⅳ期的非小细胞肺癌患者。

1.2 纳入标准 ①TNM分期为Ⅲa、Ⅲb、Ⅳ期的非小细胞肺癌患者；②估计生存期超过3月；③卡尔诺夫斯基体力状况(Karnofsky performance status，KPS)＞60分；④年龄 40～70岁；⑤各项检查指标符合化疗适应证；⑥全部为住院患者，病人在签署知情同意书下愿意接受本方案治疗。

1.3 排除标准 ①无明确的肿瘤病灶(包括可测量和不可测量的)；②已接受其它和本研究措施相类似的治疗，可能影响本研究的效应指标观测者；③半年内曾接受放疗或化疗者；④伴有发热、感染者；⑤合并严重的心脑血管疾病，糖尿病或精神障碍等疾病；⑥依从性差者。符合以上任何1项者，此受试者不能参加临床观察。

1.4 一般资料 研究对象为2013年9月—2016年12月广州中医药大学第一附属医院肿瘤中心符合诊断标准的非小细胞肺癌住院患者。采用随机数字表法分为2组各30例。观察组男17例，女13例；年龄40～69岁，平均(58.90±8.73)岁；其中Ⅲa期2例，Ⅲb期3例，Ⅳ期25例；病理类型中腺癌19例，鳞癌8例，其他3例。对照组男15例，女15例；年龄40～69岁，平均(59.63±8.51)岁；其中Ⅲa期1例，Ⅲb期2例，Ⅳ期27例；病理类型中腺癌22例，鳞癌6例，其他2例。2组一般资料比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。

2 治疗方法

2.1 对照组 采用TP、GP、DP、AP方案化疗。①TP方案：紫杉醇135 mg/m2，静脉滴注，第1天；顺铂75 mg/m2，静脉滴注，第1～3天。②GP方案：吉西他滨1000 mg/m2，静脉滴注，第1、8天；顺铂75 mg/m2，静脉滴注，第1～3天。③DP方案：多西他赛75 mg/m2，静脉滴注，第1、8天；顺铂75 mg/m2，静脉滴注，第1～3天。④AP方案：培美曲塞500mg/m2，静脉滴注，第1、8天；顺铂75 mg/m2，静脉滴注，第1～3天。化疗期间给予充分水化，常规应用预防化疗毒副反应药物治疗：地塞米松，每次5 mg，口服，每天2次(隔天)；昂丹司琼注射液，每次4 mg，静脉滴注，每天2次(在给予化疗药物前、后)。

2.2 观察组 采用TP、GP、DP、AP方案化疗配合火针疗法治疗。①化疗方案同对照组。②火针治疗。取穴定位：四花穴[膈俞(BL17)、胆俞(BL19)]按照国家技术监督局发布的《中华人民共和国国家标准·经穴部位》中的穴位定位取穴。操作方法：患者俯卧位，定位取穴后，用2.5%碘酒棉球消毒，然后用75%酒精棉球脱碘，待酒精干后，再涂上一层薄薄的万花油(广州敬修堂药业，国药准字号244017598)。点燃酒精灯，右手执笔式持针(4 cm×0.8 mm贺氏火针)，将针体下3分烧红至发白，垂直快速点刺穴位，深度约0.1 mm。每穴点3下，点完用棉球按压针孔片刻，并再涂上一层薄薄的万花油。治疗时间：从化疗第1天开始火针治疗，每天1次，治疗7天为1疗程。

3 观察指标与统计学方法

3.1 观察指标 ①肿瘤客观指标评定标准(RECIST标准)：在患者治疗前和治疗开始的第21天对患者行影像学(胸部CT或MRI复查)评价疗效。②血清中IFN-γ、IL-4含量：在患者治疗前及治疗开始的第21天对患者进行静脉抽血(5 mL)，3 500 r/min离心15 min，分装至EP管，置于-20℃保存。采用人IFN-γ、IL-4 ELISA试剂盒(Neuroscience，广州欣博盛公司)进行检测。检测方法按照ELISA说明书进行操作。

3.2 统计学方法 采用SPSS18.0统计学分析软件进行统计学分析。计量资料：先进行正态性检验和方差齐性检验，符合正态性和方差齐性的数据进行t检验或方差分析，否则使用非参数检验。2组间比较采用独立样本t检验(ANOVA)，不符合则采用2组间秩和检验；组内治疗前后自身比较采用配对t检验(Paired-Samples T Test)，不符合则采用配对秩和检验(Wilcoxon法)。计数资料：两个总体率(或构成比)之间比较，用χ2检验。相关性分析：计数资料之间采用Person分析，计数资料与等级资料之间采用Sperman分析。

4 疗效标准与治疗结果

4.1 疗效标准 ①按WHO RECIST标准[6]分为CR(完全缓解)、PR(部分缓解)、SD(疾病稳定)、PD(疾病进展)。有效率(ORR)=(PR+CR)/总例数×100%，稳定率(OSD)=(PR+CR+SD)/总例数×100%。②目标病灶的评价：完全缓解(CR)：所有目标病灶消失。部分缓解(PR)：目标病灶最长径之和与基线状态比较，至少减少30%。病变进展(PD)：目标病灶最长径之和与治疗开始之后所记录到的最小的目标病灶最长径之和比较，增加20%，或者出现一个或多个新病灶。病变稳定(SD)：介于部分缓解和疾病进展之间。③非目标病灶的评价：完全缓解(CR)：所有非目标病灶消失和肿瘤标志物恢复正常。未完全缓解/稳定(IR/SD)：存在一个或多个非目标病灶和(或)肿瘤标志物持续高于正常值。病变进展(PD)：出现一个或多个新病灶和(或)已有的非目标病灶明确进展。④最佳总疗效评价：根据目标病灶和非目标病灶的最好效果，综合目标病灶、非目标病灶和新出现的病灶进行总疗效的评价。见表1。

4.2 2组RECIST情况比较 见表2。ORR观察组20.0%，对照组16.7%，2组ORR比较，经χ2检验，P=0.739，差异无统计学意义(P＞0.05)；OSD观察组73.3%，对照组63.3%，经χ2检验，P=0.405，2组OSD比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，提示2组疗效相当。

4.3 2组治疗前后IFN-γ、IL-4情况比较 见表3。治疗后，对照组IFN-γ低于治疗前，而IL-4高于治疗前，差异均有统计学意义(P＜0.05)，提示化疗对非小细胞肺癌患者IFN-γ有降低作用，对IL-4有升高作用，从而对Th1/Th平衡有一定的抑制作用。治疗后，观察组IFN-γ高于治疗前，而IL-4低于治疗前，差异均有统计学意义(P＜0.05)，提示观察组的火针四花穴对IFN-γ有升高作用，对IL-4有降低作用，可调节Th1/Th2平衡，逆转Th1向Th2漂移。

4.4 2组IFN-γ及IL-4相关性分析情况 见表 4。2组IFN-γ与 IL-4呈负相关；治疗后，血清 IFN-γ 水平与RECIST评价呈正相关；治疗后，血清IL-4与RECIST评价不相关。提示IFN-γ与IL-4仅反映患者Th1、Th2细胞因子水平，从而反映患者的免疫功能，不能作为患者临床疗效及预后评价的指标。

表1 最佳总疗效评价

表2 2组RECIST情况比较 例

表3 2组治疗前后IFN-γ、IL-4情况比较(±s) pg/mL

表3 2组治疗前后IFN-γ、IL-4情况比较(±s) pg/mL

与治疗前比较，①P＜0.05

项 目I F N-γ I L-4组 别观察组对照组观察组对照组治疗前1 5.2 1±3.5 0 1 5.4 9±3.4 3 3 9.3 0±5.0 7 3 8.6 1±4.3 0治疗后1 9.0 2±3.5 1①1 2.3 4±2.9 5①2 9.4 5±3.1 4①5 0.7 4±4.4 7①

表4 2组IFN-γ及IL-4相关性分析情况

5 讨论

肺为娇脏，喜润恶燥，不耐寒热，易为燥伤。烟毒秽气、邪热耗津均可致肺阴不足，故肺脏受病，常有伤阴表现。同时肺癌患者大多屡经手术、放疗、化疗，术中失血、化疗致呕等均可致津血亏乏严重，进一步加重阴伤而出现肺阴虚的证型特征。肺阴虚则致燥热灼伤肺阴，阴虚阳无所制则虚火上炎，虚热内炽，火邪刑金日久，渐至肺热叶焦，而瘀热内结或气滞血瘀，导致瘀阻肺络。化疗采用峻猛攻邪之药，邪热耗津，灼伤肺阴，临床观察发现，肺癌化疗患者以气阴两虚多见[7]。

四花穴作为经典的配穴，胆俞疏调肝气，通调一身之气，配以养血活血之膈俞，可谓气血并治。同时，胆俞主气属阳，膈俞主血属阴，一阳一阴，一气一血，相互制约，相互为用，调气和血，调整阴阳相得益彰。四花穴中膈俞为血会，胆俞为胆腑之背俞穴，二者可清虚热，益气血，同时借火针温热之气，以达到扶正祛邪的作用。本研究中，火针四花穴辅助化疗治疗，患者治疗后观察组有效率(ORR)为20.00%，稳定率(OSD)为73.33%，同对照组有效率(16.67%)、稳定率(63.33%)比较，观察组有效率、稳定率均高于对照组，但差异无统计学意义，提示火针四花穴对非小细胞肺癌患者临床疗效有一定影响。

正常情况下，Th1和Th2处于相互制约、转化的平衡状态，机体Th1/Th2应答的动态平衡是机体处于正常状态的保证[8]。一旦这种平衡状态被打破，出现Th2细胞或Th1细胞优势漂移，机体的免疫力就会遭到破坏，从而发生病理反应，严重者会产生肿瘤[9]。在实际研究中，多以高表达的IFN-γ和IL-4分别代表Th1和Th2。Yamazaki KL等[10]认为，患者血清中的IFN-γ和IL-4水平可分别代表肺腺癌患者Th1、Th2水平，且二者水平与肺腺癌患者手术预后相关。有动物实验表明，化疗药物可以逆转Th1向Th2的漂移，从而增强机体免疫力[5]。晚期非小细胞肺癌患者存在Th1/Th2类细胞因子水平紊乱，合理应用化疗药物能够控制肿瘤恶性增生，并维持Th1/Th2类细胞因子水平稳定。但长疗程的化疗会使Th1及Th2类细胞因子表达水平降低[11]，机体的抗肿瘤免疫显著受损。

本研究结果显示，对照组治疗后Th1(IFN-γ)较治疗前降低，而Th2(IL-4)较治疗前升高，且均具有统计学意义(P＜0.05)，并且对照组治疗后Th1(IFN-γ)低于观察组，Th2(IL-4)高于观察组，化疗后非小细胞肺癌患者Th1(IFN-γ)下降，Th2(IL-4)升高，说明化疗后非小细胞肺癌患者Th1/Th2仍处于失衡状态。对于Th1、Th2型细胞因子，针灸有双向调节作用。对于变异性鼻炎患者，针灸可升高Th1(IFN-γ)、降低Th2(IL-4)水平从而促进Th1、Th2恢复平衡[12]；对于哮喘患者，火针可提高IFN-γ水平、降低IL-4水平从而改善Thl，Th2平衡失调，从而对支气管哮喘变态反应的发生产生抑制作用[13]。对于非小细胞肺癌化疗患者，火针四花穴可降低Th2(IL-6)、Th1(TNF-α)水平从而调节机体细胞免疫平衡[14]。针刺足三里(S36)可使Fischer大鼠Th1(IL-2、IFN-γ)水平升高，说明针刺可通过Th1(IL-2、IFN-γ)调节NK细胞活性从而调节免疫功能[15]。针刺可使恶性肿瘤患者Th1(IL-2)、NK细胞活性水平降低，针灸疗法能增强恶性肿瘤患者细胞免疫功能[16]。通过检测治疗前后非小细胞肺癌患者血清中Th1(IFN-γ)、Th2(IL-4)的含量，观察火针四花穴对非小细胞肺癌化疗患者Th1/Th2平衡的影响。

IFN-γ和IL-4水平可分别代表非小细胞肺癌患者Th1、Th2水平，通过对二者进行相关性分析，IFN-γ与IL-4负相关(r=0.509)，虽然具有统计学意义(P＜0.01)，但二者相关性不高。IFN-γ与RECIST评价显著性相关(r=0.538)，而IL-4与RECIST评价不相关(r=0.04)，说明IFN-γ与IL-4仅反映患者Th1、Th2细胞因子水平，从而反映患者免疫功能，与患者临床疗效及预后关系不紧密。从结果来看，观察组治疗后Th1(IFN-γ)较治疗前升高，而Th2(IL-4)较治疗前降低，且均具有统计学意义(P＜0.05)，并且观察组治疗后Th1(IFN-γ)高于对照组，观察组治疗后Th2(IL-4)低于对照组，说明火针四花穴对于非小细胞肺癌化疗患者血清中Th1(IFN-γ)有升高的作用，而对血清中Th2(IL-4)有降低的作用，从而说明火针四花穴通过对Th1/Th2平衡的调节提高患者免疫功能。