威枫骨科外洗散联合医用几丁糖关节腔注射治疗膝关节骨性关节炎临床观察

曾焘，唐剑邦，高大伟，陈亮

1.广州中医药大学，广东 广州 510006 2.中山市中医院，广东 中山 528400

膝关节骨性关节炎是一种以关节软骨退变为病理特征的老年性疾病，临床表现主要包括膝关节运动不便、慢性疼痛、肿胀，进一步发展可致关节畸形，严重影响患者的生活质量。此病好发于中老年人，女性发病率高于男性，60岁以上人群中临床发病率可达50%，患病率随着人口老龄化和肥胖率逐年增加[1～2]。现今我国约有1亿以上膝关节骨性关节炎患者，尤其原发性骨关节炎占据关节科门诊量50%以上[3]。早期对症处理对减轻膝关节骨性关节炎患者的症状和改善其生活质量有重要意义，治疗上多以止痛、减轻炎症水肿、改善功能活动度为目的[4]。该病治疗方法众多，如物理疗法、针灸推拿、西药等，中医药治疗注重整体调节，简便廉效。本研究采用威枫骨科外洗散配合几丁糖关节腔内注射治疗膝关节骨性关节炎，与单纯威枫骨科外洗散或单纯几丁糖关节腔内注射对比，结果报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2016年11月—2017年12月在中山市中医院住院部及门诊治疗的90例膝关节骨性关节炎患者，按照不同治疗方式分为联合组、外洗组和几丁糖组各30例。联合组男13例，女17例；年龄(60.16±4.87)岁；病程(5.20±2.45)年；Kellgren-Lawrence分级[5]：Ⅰ级7例，Ⅱ级18例，Ⅲ级5例。外洗组男12例，女18例；年龄(61.03±5.51)岁；病程(5.36±1.32)年；Kellgren-Lawrence分级：Ⅰ级7例，Ⅱ级14例，Ⅲ级9例。几丁糖组男14例，女16例；年龄(62.06±6.57)岁；病程(5.70±2.02)年；Kellgren-Lawrence分级：Ⅰ级6例，Ⅱ级11例，Ⅲ级13例。3组性别、年龄、病程等一般资料比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 根据2007年中华医学会骨科学分会制定的《骨关节炎诊治指南》中的诊断要点进行诊断：①近1月内反复发作性膝关节疼痛；②负重位X线片见膝关节间隙变窄、软骨硬化或囊性改变，关节边缘形成骨赘；③至少2次抽取关节液清亮、黏稠，白细胞计数＜2 000个/mL；④中老年患者(年龄≥40岁)；⑤晨僵≤30 min；⑥存在骨擦声。满足①②条或①④⑤⑥或①③⑤⑥条者可诊断为膝关节骨性关节炎。

1.3 纳入标准 ①符合上述诊断标准，配合治疗者；②40岁≤年龄≤70岁；③Kellgren-Lawrence分级Ⅰ～Ⅲ级；④签署知情同意书。

1.4 排除标准 ①合并有严重膝关节畸形者；②存在膝外伤者；③合并皮肤病、骨肿瘤、化脓性关节炎等疾病者；④合并肝肾功能障碍或心脑血管情况较差者；⑤近1月内接受过激素或免疫疗法者；⑥对本研究所用药物过敏者。

1.5 剔除标准 ①治疗期间因患者自身情况行其他治疗方式者；②依从性较低，无法跟踪治疗情况者。

2 治疗方法

2.1 联合组 采用威枫骨科外洗散配合医用几丁糖关节腔内注射治疗。威枫骨科外洗散取薄荷、桂枝、威灵仙各10 g，防风、炮姜各12 g，半枫荷15 g，将药物倒入装有5 000 mL水的外洗桶中，常温浸泡20 min，大火炖沸后改用文火煎25 min。关火，待水温降至40℃左右，将患侧下肢浸泡外洗桶内(保证浸过膝关节)15～30 min。每周2次，每次1剂，共治疗6周。医用几丁糖关节腔内注射：患者采用坐位或仰卧位，患肢轻度屈膝至70～90°，穿刺点局部消毒、铺巾、局部麻醉，选取髌骨上缘和外缘交点作为穿刺点，然后左手推挤暴露关节腔，右手朝腔内进针，回抽检测无回血后，注入2～3 mL医用几丁糖溶液(浓度10 mg/mL)。穿刺完毕拔针，并用无菌敷料按压2～3 min，被动屈伸膝关节5～6次，使药液充分吸收。每2周1次，3次为1疗程。

2.2 外洗组 单纯采用威枫骨科外洗散外洗治疗，外洗方法、用量和治疗时间与联合组相同。

2.3 几丁糖组 单用医用几丁糖关节腔内注射治疗，注射方法、注射剂量、治疗时间与联合组相同。

3 观察指标与统计学方法

3.1 观察指标 ①分别在治疗前、治疗3周及6周采用视觉疼痛模拟评分法(VAS)、WOMAC骨性关节炎指数评分[6]考察患膝疼痛情况，做好功能恢复状况记录，并评估。其中，VAS评分法以0～10表示疼痛程度，“0”代表无痛，“10”代表无法忍受的最剧烈疼痛，疼痛程度随数字逐渐增加，医师根据患者标出的位置统计分数。WOMAC评分系统是根据患者的症状和体征，从疼痛程度、僵硬状态和关节功能3方面评判，共17个评分项目，分数越低表示膝关节功能状态越好。②对比3组临床疗效，疗效分为痊愈、显效、有效、无效4个等级。

3.2 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件处理数据。计量资料以(±s)表示，多组间均数比较采用方差分析，组间两两比较采用LSD法，组内不同时间点比较采用Mauchly球形度检验，若不满足球形性，则采用Greenhouse-Geisser法进行校正；疗效程度比较为等级资料，采用秩和检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

4 疗效标准与治疗结果

4.1 疗效标准 参考《中药新药临床研究指导原则(试行)》[7]拟定。症状积分减少计算采用尼莫地平法，即[(治疗前症状积分-治疗后症状积分)/治疗前症状积分]×100%。痊愈：疼痛等症状消失，关节活动正常，症状积分较少≥95%，X线检查正常；显效：疼痛等症状消失，关节活动不受限，70%≤症状积分减少＜95%，X线检查示明显好转；有效：疼痛等症状基本消除，关节轻度受限，30%≤症状积分减少＜70%，X线检查有好转；无效：疼痛症状与关节活动无明显改善，症状积分减少＜30%，X线检查未改变。

4.2 3组治疗前后VAS评分比较 见表1。治疗前，3组VAS评分比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后，3组VAS评分均持续下降，差异均有统计学意义(P＜0.01)；联合组VAS评分均低于同期外洗组和几丁糖组，差异均有统计学意义(P＜0.01)。

表1 3组治疗前后VAS评分比较(±s) 分

表1 3组治疗前后VAS评分比较(±s) 分

与同组治疗前比较，①P＜0.01；与同组治疗3周比较，②P＜0.01；与外洗组治疗后同期比较，③P＜0.01；与几丁糖组治疗后同期比较，④P＜0.01

组 别联合组外洗组几丁糖组n 3 0 3 0 3 0治疗前7.4 6±0.7 7 7.5 3±0.8 1 7.5 0±0.7 7治疗3周3.2 0±0.6 6①③④4.9 0±0.8 4①4.8 6±0.8 6①治疗6周2.4 0±0.4 9①②③④3.6 6±0.6 0①②3.6 3±0.6 6①②

4.3 3组治疗前后WOMAC骨性关节炎指数评分比较 见表2。治疗前，3组WOMAC骨性关节炎指数评分比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗6周，3组WOMAC骨性关节炎指数评分均较治疗前提升，差异均有统计学意义(P＜0.01)；联合组WOMAC骨性关节炎指数评分高于外洗组和几丁糖组，差异均有统计学意义(P＜0.01)。

表2 3组治疗前后WOMAC骨性关节炎指数评分比较(±s) 分

表2 3组治疗前后WOMAC骨性关节炎指数评分比较(±s) 分

与同组治疗前比较，①P＜0.01；与外洗组治疗6周比较，②P＜0.01；与几丁糖组治疗6周比较，③P＜0.01

组 别联合组外洗组几丁糖组n 3 0 3 0 3 0治疗前1 1 9.9 3±5.3 7 1 2 1.5 0±6.9 7 1 1 9.3 0±1 0.1 6治疗6周8 2.0 3±4.1 3①②③9 1.2 6±4.5 5①8 9.4 3±5.5 0①

4.4 3组临床疗效比较 见表3。联合组临床疗效优于外洗组和几丁糖组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。

表3 3组临床疗效比较 例

5 讨论

中医学认为，膝关节骨性关节炎属于伤筋及骨痹范畴，临床上血气亏虚和肝肾亏损是导致该病发生的主要原因，关节失于濡养，风寒、风湿邪气侵袭关节，合而为患，导致气滞、血瘀、痰阻等。其病程较长，病情较难逆转，患者常以膝关节僵硬、疼痛及肿胀等为主诉求医，治疗上以减少肿胀程度、降低疼痛感和恢复关节灵活为目的。近年来，以中西医结合的方式治疗膝骨关节炎成为研究的热点，其方式众多，包括针灸推拿、局部外洗、中药口服、冲击波物理治疗等等，都取得了一定成效。笔者临床以威枫骨科外洗散和医用几丁糖关节腔内注射早期干预较多，为探讨联合应用的疗效，设计此课题进行随访研究。

威枫骨科外洗方中以威灵仙祛风除湿、通络止痛；桂枝温经通脉、助阳化气，共为君药；防风祛风解表、胜湿止痉；半枫荷祛风湿、舒筋络、活血化瘀，共为臣药。佐以薄荷疏散风热、行气疏泄；炮姜除湿散寒、温经通脉。全方合用，共同发挥祛风散湿、行气活血、散寒止痛之功效。有研究证实，威枫骨科外洗散可显著降低白兔血清中白细胞介素-1β(IL-1β)、Ⅱ型胶原交联C端肽(CTX-Ⅱ)、软骨寡聚基质蛋白(COMP)和肿瘤坏死因子-α(TNF-α)含量，滑膜中IL-1β与TNF-α的基因表达量也有所减少[8～9]。因此，可抑制炎症反应，对膝关节骨性关节炎的临床症状缓解具有优良的效果。几丁质是几丁糖针剂的主要构成元素，作为一种高分子化合物，几丁质在脱乙酰化的基础上，不断形成葡糖胺聚糖，具有一定的生物活性，可覆盖和保护关节组织，改善润滑功能。几丁糖在防止关节粘连上优于透明质酸钠，是治疗骨关节炎的常用药物[10～11]。注射几丁糖具有润滑滋养关节、调节内部环境、促进软骨修复等作用，可长时间停留关节腔内。2013年版《膝关节骨性关节炎循证医学指南》已将医用几丁糖纳入膝关节骨性关节炎推荐用药范围[12]。

本研究结果显示，治疗6周后各组疼痛症状均较治疗前有所改善，关节活动范围也较治疗前增加，其中联合组改善程度最大，疗效优于外洗组和几丁糖组。可见，威枫骨科外洗散结合医用几丁糖注射液可有效减轻膝关节骨性关节炎患者的疼痛，改善膝关节功能，疗效优于单纯使用威枫骨科外洗散外洗或单纯使用医用几丁糖关节腔内注射，值得临床借鉴及推广。本研究治疗均为早期膝关节骨性关节炎患者，观察周期尚短及收集病例数量有限，其远期疗效探讨还有待于多中心、大样本研究。