中药灌肠防治TIPS治疗肝硬化门静脉高压伴上消化道出血术后肝性脑病临床观察

田广俊，池晓玲，常钢，孟凡喆，曹敏玲，黎英贤，徐浩祥，梁宏才，赵朋涛，吴晓菊，萧焕明

广东省中医院，广东 广州 510120

门静脉高压症是肝硬化发展过程中的重要病理生理环节，也是肝硬化失代偿期的重要临床表现之一，常伴有食管胃底静脉曲张、破裂出血等。门脉高压所致上消化道出血是患者死亡的主要原因之一[1]。经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)通过在肝静脉与门静脉之间的肝实质内建立分流道，以微创的方式，从结构上显著降低门静脉阻力，是降低肝硬化患者门静脉压力的关键措施之一。而单纯TIPS术无法完全避免出血，主要因曲张静脉病理改变在分流术后仍持续存在。而上消化道出血又是诱发肝硬化患者肝性脑病(HE)的常见原因[2]。因此，如何有效降低此类患者术后再次出血，进一步避免肝性脑病等的发生，逐渐成为该领域关注的重点。

近年来，中药灌肠疗法通过“清热解毒通腑”的作用，在防治肝性脑病中应用广泛，但TIPS术后行中药灌肠防治肝性脑病的有效性和安全性尚不明确。本研究拟通过回顾分析TIPS术后患者的临床随访资料，进一步探讨中药灌肠在预防TIPS术后患者肝性脑病和再出血的作用和价值，为改善肝硬化患者生活质量，减少或延缓对肝移植的需求，提供新的治疗手段。

1 临床资料

1.1 一般资料 观察病例均为2012年1月—2017年5月在广东省中医院肝病科接受TIPS治疗的肝硬化门脉高压症伴上消化道出血患者40例。入选患者男29例，女11例；年龄39～72岁，平均(55.23±8.40)岁。所有入选患者术前及术后接受常规肝功能、血常规、凝血三项、血氨检查。其中9例无脾功能亢进，31例合并脾功能亢进；其中重度腹水10例，中度腹水13例，无腹水者17例；Child-Pugh分级A、B、C患者例数依次为15、23、2例。根据术后处理方式分为观察组与对照组，各20例。观察组脾功能亢进17例；Child-Pugh A级9例，B级10例，C级1例；无腹水8例，中度腹水8例，重度腹水4例；对照组脾功能亢进14例；Child-Pugh A级6例，B级13例，C级1例；无腹水9例，中度腹水5例，重度腹水6例。2组患者基线资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 HE的诊断参考《中国肝性脑病诊治共识意见》[3]确诊：①有急性肝功能衰竭、肝硬化和(或)广泛门-体分流病史及神经精神异常的表现，并排除其他神经精神异常，同时血氨测定等辅助检查异常；②轻微型肝性脑病的诊断则依据肝性脑病心理学评分(PHES)，其中NCT-A及DST两项均阳性即可诊断轻微型HE。

1.3 纳入标准 ①肝硬化患者(病史、临床表现、实验室检查、影像学)；②内镜证实的急性食管胃底静脉曲张破裂大出血者；③内科保守治疗无法控制出血，或暂时控制出血后多次发生再出血；④既往有食管胃底静脉曲张破裂出血史，经内镜下、外科或药物控制后再发出血者；⑤已行TIPS治疗者。

1.4 排除标准 ①难以控制的全身感染或炎症者；②Child-Pugh评分＞13分，或者终末期肝病评分＞18分，或快速进展的肝衰竭者；③并发心、肾、肺等多器官功能衰竭者；④肝脏弥漫性恶性肿瘤者；⑤严重凝血障碍者；⑥重度或顽固性HE患者；⑦门静脉海绵样变者。

2 治疗方法

2.1 TIPS操作方法 所有患者均采用改良的TIPS技术治疗。经颈静脉插管将穿刺套装送入下腔静脉并寻找到右肝静脉，打入造影剂寻找最佳穿刺点。根据肝脏增强CT及肝-门静脉的三维重建影像了解解剖位置并选择门静脉分支穿刺靶点，穿刺后抽到回血，根据血液的颜色及压力初步判断为静脉血后造影，初步判断安全性。将穿刺套装外鞘推送到门脉主干测压并门脉造影，判断安全后球囊扩张和支架置入，再次测压及造影以判断分流是否成功。

2.2 对照组 术后严密观察生命体征及腹部情况，绝对卧床24 h；常规用抗生素3天预防感染；常规予低分子肝素抗凝5天；后改用波立维抗聚治疗，同时应用乳果糖、瑞苷针降低血氨静脉滴注，每天1次，持续干预1周。

2.3 观察组 在对照组基础上，采用中药高位保留灌肠。处方：大黄、败酱草、大腹皮各30 g，枳实、厚朴各15 g。水煎取汁200 mL，装入可调速的一次性导尿袋。灌肠方法：患者取左侧卧位，肛管插入深度为20～25 cm，滴速80～100滴/min。结束后患者平卧2 h，臀下垫10 cm的高枕头，以使药物较好保留。每天1次，共治疗1周。

3 观察项目与统计学方法

3.1 观察项目 回顾性收集相关临床检查结果，包括术前及术后1天、3天、7天的血氨(NH3)水平，肝功能谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、总胆红素(TBil)、白蛋白(Alb)、凝血酶原时间(PT)、静脉(门静脉和脾静脉)血流动力学指标及门静脉高压的临床症状和体征。术后随访4～156周，记录再出血、HE发生情况。

3.2 统计学方法 所有数据均采用SPSS19.0软件进行分析，计量资料以(±s)表示，应用单因素方差及重复测量资料的方差分析统计分析；计数资料计算构成比(%)，组间差异比较应用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

4 治疗结果

4.1 2组TIPS术前后门静脉压力比较 见表1。所有患者手术无失败者，手术成功率为100%。术后2组门静脉压力均较术前明显降低(P＜0.05)；但术后2组间比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。

表1 2组TIPS术前后门静脉压力比较(±s) kPa

表1 2组TIPS术前后门静脉压力比较(±s) kPa

与同组术前比较，①P＜0.05

组 别观察组治疗组n 2 0 2 0术前4.1 2±0.6 0 4.1 4±0.5 8术后2.5 7±0.4 2①2.6 1±0.3 5①

4.2 2组手术前后血清学指标比较 见表2。对照组TIPS术前、术后各时点血清TBil、Alb、ALT、AST、NH3值变化不大，差异均无统计学意义(P＞0.05)。术后1天、3天，观察组血清Alb明显升高，与本组术前及对照组同时间比较，差异均有统计学意义(P＜0.05)。术后3天、7天，观察组NH3明显降低，与本组术前及对照组同期比较，差异均有统计学意义(P＜0.05)。

表2 2组TIPS术前后血清学指标比较(±s)

表2 2组TIPS术前后血清学指标比较(±s)

与同组术前比较，①P＜0.05；与对照组同时点比较，②P＜0.05

组 别观察组(n=2 0)对照组(n=2 0)时 间术前术后1 d术后3 d术后7 d术前术后1 d术后3 d术后7 d T B i l(μ m o l/L)3 2.5 3±1 5.4 4 3 3.7 8±1 3.2 5 3 2.5 4±1 6.0 8 3 1.6 1±1 3.2 3 4 1.5 3±2 5.4 4 3 9.7 8±1 3.2 5 3 9.5 4±1 6.0 8 4 0.6 1±1 3.2 3 A l b(g/L)3 2.2 5±6.2 5 3 7.3 4±5.1 1①②3 8.9 6±7.8 5①②3 5.0 2±6.5 5 3 2.1 6±5.5 1 3 3.7 4±5.0 2 3 4.5 6±4.6 7 3 4.8 9±4.1 1 A L T(U/L)4 3.3 1±2 1.8 6 4 4.6 3±2 0.0 1 4 6.6 3±1 8.8 2 4 5.1 1±1 9.7 6 4 5.7 3±2 2.5 6 4 8.1 2±1 9.3 8 4 2.4 7±1 5.9 1 3 5.3 6±1 4.1 5 A S T(U/L)6 5.3 1±4 2.2 8 6 6.1 4±4 1.5 7 6 7.3 1±3 2.8 5 6 6.0 2±3 7.7 7 6 8.2 7±4 1.3 9 6 8.2 6±3 6.7 7 6 9.6 2±2 3.6 5 6 8.9 3±2 2.4 4 P T(s)1 5.0 3±7.1 3 1 5.1 1±7.3 5 1 4.8 9±7.0 5 1 5.4 4±6.5 8 1 5.1 2±6.5 8 1 5.0 6±5.1 2 1 4.9 9±5.2 1 1 4.5 6±5.0 5 N H 3(μ m o l/L)5 5.8 2±1 2.6 0 4 7.1 5±9.8 3 3 4.2 7±8.2 9①②2 2.1 2±4.1 9①②5 4.6 7±1 3.1 2 4 6.9 8±1 0.1 1 4 3.3 7±1 2.4 9 4 0.9 8±1 1.9 2

4.3 2组手术前后静脉血流动力学指标比较 见表3。2组TIPS术后1天、3天、7天各时间门、脾静脉血管内径均较术前明显下降(P＜0.05)，门、脾静脉血流速度及血流量较术前明显升高(P＜0.05)；但组间同时间比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。

4.4 2组术后HE发生情况 见表4。随访期间观察组患者没有再发生HE。术后3月、3～12月，对照组HE发生率分别为30.00%、40.00%，与观察组比较，差异均有统计学意义(P＜0.05)。

表3 2组手术前后静脉血流动力学指标比较(±s)

表3 2组手术前后静脉血流动力学指标比较(±s)

与同组术前比较，①P＜0.05

血管内径(m m) 血流速度(c m/s) 血流量(m L/m i n)组别时间观察组(n=2 0)对照组(n=2 0)术前术后1 d术后3 d术后7 d术前术后1 d术后3 d术后7 d门静脉3 7.0 3±4.2 5 1 5.8 7±4.0 2①1 3.6 4±4.1 3①1 3.4 2±4.0 3①2 7.2 5±3.6 6 1 6.3 7±3.4 1①1 3.3 3±3.5 8①1 3.1 3±3.2 2①脾静脉1 3.2 5±2.2 5 1 2.9 5±3.0 3①1 2.8 6±3.1 1①1 2.8 4±4.0 3①1 3.5 8±1.8 5 1 2.3 6±1.4 3①1 2.2 2±1.3 7①1 1.0 2±1.2 4①门静脉2 1.3 6±1 1.0 4 2 4.4 3±1 0.2 5①2 5.6 4±1 1.0 2①2 4.6 4±9.8 5①2 0.3 1±1 0.0 5 2 3.3 6±9.5 2①2 4.1 3±1 0.0 3①2 4.4 4±1 0.3 6①脾静脉2 0.2 0±9.5 3 2 3.8 8±1 1.2 3①2 5.1 4±9.2 3①2 6.1 4±8.5 1①2 1.1 4±1 0.2 5 2 4.3 6±1 2.9 6①2 5.1 1±8.2 6①2 6.8 5±8.7 7①门静脉6 5 1.3 6±2 0 3.6 2 6 7 9.2 5±1 9 1.0 2①6 8 9.6 3±1 6 6.2 5①6 6 6.0 5±1 6 7.8 1①6 5 1.2 0±1 9 9.6 4 6 7 7.1 6±1 8 5.2 1①7 1 1.4 7±1 7 1.3 6①7 0 9.5 8±1 7 0.4 4①脾静脉3 4 1.1 6±1 6 2.2 5 3 5 2.1 5±1 4 2.3 1①3 8 6.0 2±1 4 0.2 4①3 5 6.1 8±1 1 2.0 5①3 3 9.3 1±1 5 8.2 5 3 5 1.3 1±1 4 8.3 1①3 5 7.2 2±1 3 6.1 4①3 4 4.6 3±1 2 2.0 4①

表4 2组术后HE发生情况比较 例(%)

4.5 2组术后再出血情况 见表5。术后3月，2组内均无发生再出血。术后3～12月，治疗组患者无发生再出血，对照组再出血率为30.0%，2组比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。

表5 2组术后再出血情况 例(%)

5 讨论

TIPS术后1年HE发生率为15%～48%，多出现在术后1～3个月[4]，这可能主要受患者术前肝功能状况的影响，除此之外，还与患者术后活动量减少容易便秘、过多地摄入蛋白质、术后发生感染、不恰当使用各种药物等有关。此外，脑灌注往往在术后短期内出现增加，也会引起HE的发生，但这些多是一种良性经过，临床上通过常规内科处理可以得到恢复[5～8]。高龄、肝性脑病史、高Child-Pugh评分是TIPS术后HE发生的最强预测因素[9]。TIPS术后HE的治疗包括针对诱因治疗、限制蛋白质的摄入、使用降血氨的药物以及抗生素等，但约有8%的患者经上述治疗后不缓解，严重影响患者的生活质量[9]。

HE属中医学昏迷、癫狂等范畴，其主要观点为，本病系肝脏被湿热疫毒之邪侵犯，引起肝失疏泄，脾失健运，气血因此瘀滞，血溢脉外，下遗肠腑，肠道传导功能受到影响，腑气不通，浊邪上攻，神明被侵扰。故在治疗上，当遵循通腑排浊解毒之法则。本研究中所采用的灌肠方中，小承气汤能够荡涤肠腑积热；败酱草具有清热解毒的功效，同时能行胃肠积滞；大腹皮行气导滞，诸多药物联合使用，奏通腑泄浊之效，可使肠道中的瘀血等有害物质得以排出，肠道对氨的生成和吸收减少，从而切断肝肠循环。此外，肠道有害细菌的过度繁殖得到抑制，肠道菌群平衡得以维持，从而提高了营养物质的吸收和利用效果，使肝脏功能快速恢复[10～11]。本次研究结果表明，观察组术后3天、7天血氨水平与术前比较显著下降，并明显低于对照组同时间点的水平，且随访期间观察组无一例HE发生，提示TIPS术后联合中药灌肠在降低患者术后血氨水平、预防术后HE发生等方面作用显著。

TIPS是降低门脉高压的一种比较可靠的方法。本资料显示，有效分流建立后患者的门脉压力显著下降，此外门脉主干的向肝血流速度明显加快，同时造影记录显示侧支循环淤血消失或明显减轻，术前肿大的脾脏不同程度缩小，部分患者腹水明显吸收，术后食管胃底静脉曲张程度明显减轻，近期的临床疗效与国内外相关文献报道大致相同[12～14]。术中无明显不良反应发生，2组患者术后3月内无再发出血。这提示TIPS在治疗晚期肝硬化时能迅速缓解门脉高压状态、并且是解除出血危险性的一种可靠方法，其效果不亚于外科断流或分流[15～16]，这对于严重的门脉高压病例而言，具有较高的临床应用价值。本研究中2组术后门、脾静脉压力均较术后显著降低，且门、脾静脉血管内径呈降低趋势，门、脾静脉血流速度及血流量显著上升，进一步证实了TIPS的临床价值。但由于食管胃底静脉曲张、门静脉高压完全恢复，实际中需较长的周期。且分流后已经发生了病理改变的曲张静脉，在门脉压力降低后仍不会立即中止，而是一种渐进性过程，因此单纯采用TIPS并不能完全避免出血发生。本研究结果表明，TIPS术后采用中药灌肠治疗的观察组术后3～12月，仍未再出血，且对Alb改善显著；而对照组再出血的发生率达30%。这可能与中药灌肠减轻HE发生，提高整体的生活质量有关，其机制仍需进一步研究。

综上所述，对于TIPS术治疗的肝硬化门静脉高压伴上消化道出血的患者，术后采用中药灌肠能有效降低术后血氨水平，有效预防中远期再出血，减少HE的发生率，具有较高的临床应用价值。