特发性肺纤维化中医证候规律研究

张南星 ，王至婉

1.河南中医药大学，河南 郑州 450003 2.开封市中医院，河南 开封 475000 3.河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450003

特发性肺纤维化(Idiopathic pulmonary fibrosis，IPF)是指原因不明、出现在成人、局限于肺的进行性、致纤维化性和间质性肺炎，以进行性呼吸困难、肺功能下降为特征的慢性间质性肺疾病，其患病率、致残率、死亡率逐年升高，加重社会经济负担[1]。中医药在改善IPF临床症状、提高生存质量、降低死亡率等方面具有一定的优势，但目前对IPF的辨证标准尚未统一，辨证者的思路和方法不一致，导致中医证候分型较为繁杂，使临床辨证论治缺乏说服力。因此，对IPF的中医证候规范化研究十分必要。本研究收集IPF的相关文献，对其进行筛选、分析，以揭示IPF的中医证候分布规律，为建立其证候诊断标准奠定基础。

1 资料与方法

1.1 文献来源 检索中国生物医学文献数据库(CBM，1995年—2016年)、中国学术期刊全文数据库(CNKI，1994年—2016年)、中国中医药文献检索系统数据库(TCM，1995年—2016年)和重庆维普中文期刊数据库(VIP，2000年—2016年)所收录的有关中医诊疗IPF的全部文献。

1.2 纳入标准 具有明确关于IPF证候分型的文献、证候的临床特征——症状(包括舌、脉)可完全或不完全具备。

1.3 排除标准 ①个案报道；②重复发表的论文或重复引用的文献内容，仅取1篇，其余排除。

1.4 文献收集方法 采用计算机检索和手工查阅相结合的方法。计算机检索式：中国生物医学文献数据库、中国中医药文献检索系统、中国学术期刊全文数据库、重庆维普中文期刊数据库(关键词)均为：IPF and中医or中西医。

1.5 评价与筛选方法 ①合并文献：将4个文献数据库中的合格文献进行对比，相同文献仅取1篇；②初步筛选：针对计算机检索文献，根据纳入及排除标准对每一篇文献的题目、内容摘要进行阅读，剔除不合格文献；③二次筛选：经初步筛选后的文献进行逐篇阅读全文，进行二次筛选；④未全文收录者，进行手工查阅。

1.6 证候术语规范 参照中医药学名词审定委员会审定公布的《中医药学名词》及《中医临床诊疗术语·证候部分》规范证候名称。

1.7 主次症判定方法 ①按症状出现的频率判定：频率≥50%的症状作为主症，频率≥40%且＜50%的症状作为次症；②因子载荷系数≥0.5的症状作为主症，≥0.3且＜0.5的症状作为次症。2种方法同为主症的就作为该证候的主症，1种方法为主症者结合专业知识和临床进行主、次判定。2种或1种方法为次症者均作为该证候的次症。

1.8 统计学方法 采用Epidata3.0版软件建立《IPF文献研究数据库》。数据库包括证候、症状、舌苔、脉象等内容。采用SPSS20.0统计学软件，对IPF的证候、症状进行频次频率统计、因子及聚类分析。

2 结果

2.1 症状频次频率分布 见表1。从CBM、CNKI、TCM、VIP四大数据库中共检索文献425篇，根据纳入标准和排除标准最终筛选出合格论文401篇。整理后共提取121个症状(其中包含舌象9个，舌苔11个，脉象18个)，对频率≥8.0%的60个症状(累计构成比为86.6%)进行频数描述，其中频率高于50.0%的有咳嗽(77.3%)、气短(65.3%)、喘促(60.1%)。

表1 症状频次频率分布结果

2.2 症状因子分析与聚类分析 见表2。对频率≥8.0%的60个症状进行因子分析及聚类分析。①对所纳入的症状进行因子分析，通过KMO值和Bartlett球形检验，若KMO＞0.5，表示适宜做因子分析，且其值越大，因子分析效果越好；若KMO＜0.5，表示不适宜做因子分析。本研究KMO=0.799，P=0.000，说明变量间不独立，数据适宜做因子分析。②将提取的公因子(载荷系数≥0.3)作为变量再进行系统聚类分析。本研究将60个症状进行因子分析，结果发现出现频率居前3位症状咳嗽、气短、喘促的因子载荷均小于0.5，由此可推断3个症状为疾病层面的症状，在去除3个症状后再次作因子分析，结果提取出11个公因子(用F表示)，对提取出的公因子进一步聚类分析，根据树状图并结合专业知识，得到5类(C1、C2、C3、C4、C5)较有意义的症状聚类组合，症状组合与证候推断。

2.3 证候频数频率分布 见表3。纳入文献中有关证候的文献有401条，规范后证候有28种。出现频率较高的依次为痰瘀阻肺证(55.1%)、肺肾气虚证(48.1%)、瘀阻肺络证(42.1%)、肺肾阴虚证(40.6%)、痰热壅肺证(36.7%)、肺气虚证(35.7%)、肺气阴两虚证(35.2%)、痰浊蕴肺证(26.9%)、阴虚肺燥证(22.2%)。

表2 症状因子分析与聚类分析结果

表3 证候频次分布结果

2.4 常见证候的临床特征 见表4。常见证候的主、次症判定如下：痰瘀阻肺证：①主症：咳嗽、气短、喘促、痰多、胸闷、面唇爪甲青紫、发绀、杵状指、吸气时的Velcro爆裂音、脉涩、脉弦、紫暗舌、舌生瘀斑；②次症：神疲乏力、发热、自汗、呼吸困难、进行性呼吸困难、薄苔、脉细。

肺气阴两虚证：①主症：咳嗽、胸闷、喘促、气短、活动后呼吸困难、进行性呼吸困难、神疲乏力、咽干、口干、脉细、脉数；②次症：无痰、吸气时的Velcro爆裂音、痰少、紫暗舌、脉滑、脉沉、脉细。

肺肾气虚证：①主症：咳嗽、神疲乏力、无痰、气短、喘促、胸痛、呼吸困难、腰膝酸软、紫暗舌；②次症：活动后呼吸困难、胸闷、进行性呼吸困难、畏风寒、痰少、吸气时的Velcro爆裂音、脉涩、脉细。

痰浊阻肺证：①主症：咳嗽、痰多、泡沫状痰、泛吐清涎、胸闷、喘促、气短、活动后呼吸困难、白苔、薄苔；②次症：神疲乏力、吸气时的Velcro爆裂音、呼吸困难、脉细、脉沉、痰白、脉滑。

痰热壅肺证：①主症：咳嗽、痰多、痰黏稠、气短、喘促、呼吸困难、吸气时的Velcro爆裂音、红舌、脉滑；②次症：活动后呼吸困难、咳痰不爽、发热、痰白、痰黄、咽干、黄苔、腻苔、脉数。

3 讨论

IPF是一种病因及发病机制尚不明确的较为常见的肺间质疾病；西医对其治疗主要是使用激素控制症状，其副作用大，中医药对本病的治疗有一定的优势，但治疗效果，主要取决于辨证论治，辨证论治是中医学的特色与优势，也是中医学的核心内容[2]，因此中医证候的规范化研究是中医现代化研究的重点和关键问题。中医证候是对疾病过程中病理状态的综合描述，其涵盖了诸如症状、体征、舌脉、气候、年龄、体质等诸多因素相互作用的动态变化信息，其信息具有多层面、模糊性、非线性、不确定性等特性[3]。一个优化的疾病中医证候分型方案，应该是既反映疾病的病机演变规律，又符合疾病的临床证候学特征，执简驭繁，有广泛代表性，便于医者掌握和推广的[4]，而文献研究为获取证候研究资料、进行证候研究的有效手段，因此本文在文献的基础上对IPF的证候规律进行研究。

表4 常见证候的症状频率分布与因子分析结果

通过对IPF文献中症状的频数统计，得到频率≥8.0%的60个症状(见表1)，对其采用因子、聚类分析方法进行降维处理，根据结果推测证候的分类，最终得到5组有意义的症状聚类组合，推测出的证候分类为：痰瘀阻肺证、肺气阴两虚证、肺肾气虚证、痰浊阻肺证、痰热壅肺证。同时对文献中涉及的证候进行数据分析，得出频率≥20%的常见证候有9种，分别是：痰瘀阻肺证、肺肾气虚证、瘀阻肺络证、肺肾阴虚证、痰热壅肺证、肺气虚证、痰浊蕴肺证、阴虚肺燥证(见表3)，其中瘀阻肺络证包含在痰瘀阻肺证中，肺气虚证常以肺肾气虚证或气阴两虚证的形式出现。由此可见对症状的因子分析及聚类分析推断出的证型同证候的频数描述的证候类型并不完全相同，利用2种方法相互验证、补充，并依据《病证结合模式下证候诊断标准建立的关键环节》[5]中提出的确立证候标准的要点，最终得到IPF的常见证候为：痰瘀阻肺证、肺气阴两虚证、肺肾气虚证、痰浊阻肺证、痰热壅肺证。

证候的主症是所有症状中表现最突出，并对作出诊断结论起着主导作用的少数症状，次症是与主症密切相关的伴随症状，其反应的病机与主症相同[6]。主、次症分析为中医辨证思维的首要环节[7]，因此证候研究中分清主次症具有重要的临床意义[8]。本文通过采用症状因子分析、频数频率描述相结合的方法对IPF的常见证候的主、次症进行判定。从结果中分析各个证候中的主次症，可以发现每个证候中都有咳嗽、喘促、气短3个主症；研究结果中肺气阴两虚和肺肾气虚的主症中均有咳嗽、喘促、气短、呼吸困难、神疲乏力，但肺气阴两虚证的主症中有由阴虚引起的口干、咽干症状，肺肾气虚证中有由肾气虚引起的腰膝酸软的主症及畏风寒的次症，由此2者不难鉴别；痰浊阻肺证和痰热壅肺证主症中均有咳嗽、痰多、喘促、气短、呼吸困难，然而痰浊阻肺证的主症泡沫状痰、泛吐清涎及次症中的脉滑均易于同痰热壅肺证中的主症痰黏稠、红舌及次症中的脉数相鉴别。本文主要从文献方面来分析IPF证候规律，还需结合临床及专家经验进行验证，如此才能为临床辨证论治提供有力的依据。