肉瘤样肝细胞癌的影像学表现

简远熙，朱黎，韩磊，王家平

昆明医科大学第二附属医院放射科，云南昆明 650101；

肉瘤样肝细胞癌（sarcomatoid hepatocellular carcinoma，SHC）是肝细胞癌的一种特殊病理亚型，临床上罕见，恶性程度较高，预后较差[1-3]。既往关于SHC的影像学研究较少，对其认识不足，术前易误诊。本研究回顾性分析5例经病理证实的SHC的临床及影像学资料，以提高本病的诊断准确率。灶的形态：圆形或不规则形；④病灶的边界与边缘：是否清晰，有无假包膜；⑤病灶的密度及信号：均匀或不均匀，以实性成分或以囊性成分为主，有无出血及囊变；⑥强化方式；⑦周围结构：有无门静脉癌栓，有无腹腔淋巴结肿大，有无其他器官侵犯。

1 资料与方法

1.1 研究对象 搜集2012年5月－2017年3月昆明医科大学第二附属医院经手术病理证实的 5例 SHC患者，其中男 4例，女 1例；年龄 25～69岁，平均（54.8±18.9）岁。临床表现：2例上腹部疼痛不适、乏力等，2例发热、咳嗽伴乏力，1例体检发现肝脏占位；实验室检查：2例乙肝表面抗原阳性，4例血清甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）阴性，1例AFP阳性。5例均无肝硬化病史。5例患者均行CT、MRI平扫及增强扫描。

1.2 仪器与方法

1.2.1 CT检查 采用Philips 256层螺旋CT扫描仪，扫描参数：电压120 kV，电流250 mA，矩阵512×512，层厚1.5 mm，层距1.5 mm，采用高压注射器以3 ml/s注射非离子型对比剂碘海醇（350 mgI/ml），剂量3 ml/kg，注射对比剂后30 s、60 s及2～3 min分别行动脉期、门静脉期、延迟期扫描。

1.2.2 MRI检查 采用Siemens Sonata 1.5T MR超导MR仪，梯度磁场为40T，切换率为200 mT/ms；体部多通道相控阵列线圈，行自旋回波T1WI、T2WI序列常规横状位、冠状位、矢状位、多b值扩散加权成像（DWI，b=500、700 s/mm2）及T1WI压脂序列钆喷替酸葡甲胺（0.1 mmol/kg）增强扫描，分别于动脉期20～40 s内连续 2组，门静脉期 50～60 s、65～75 s各扫描1组，每组扫描时间约10 s。2～3 min后扫描延迟期图像。

1.3 影像学分析 所有图像由 1名主治医师评估后做出诊断，再由1名副主任以上医师审核，评估内容包括：①病灶的部位；②病灶的大小（最大径）；③病

2 结果

2.1 病灶部位及大小 5例 SHC中，4例位于肝右叶，1例位于肝左内叶与肝右前叶交界处。病灶均为单发，肿瘤最大径约94～184 mm，平均（111.0±37.1）mm。3例呈类圆形，2例呈团块状。4例边界较清，1例边界欠清。

2.2 CT表现 5例均呈囊实性低密度，其内密度不均，可见囊变区（多位于病灶非中央区域）及散在软组织影，病灶囊性成分CT值约15～25 HU，实性成分CT值约35～47 HU。增强扫描1例病灶边缘动脉期呈明显环形强化（图1A），延迟期病灶边缘强化减退呈廓清表现（图1B），病灶内部实性成分呈结节状或分隔状不均匀强化；3例病灶边缘动脉期呈轻度环形强化，门静脉期及延迟期病灶边缘强化程度升高，病灶内部实性成分呈向心性不均匀强化；1例病灶边缘动脉期呈轻度环形强化，门静脉期及延迟期病灶边缘呈中度强化，病灶内部实性成分呈延迟向心性强化（图2A、B）。5例病灶内部囊性成分均未见明显强化。

2.3 MRI表现 5例均呈稍长、长T1及稍长、长T2混杂信号改变，其内可见斑片状更低信号灶；其中2例可见出血信号（图2F）。5例病灶均于DWI呈稍高及高信号。增强扫描1例病灶边缘动脉期呈明显环形强化，延迟期病灶边缘强化减退呈廓清表现（图1C、D）；3例病灶边缘动脉期呈轻度环形强化，门静脉期及延迟期病灶边缘强化程度升高；1例病灶边缘动脉期呈轻度环形强化，门静脉期及延迟期病灶边缘呈中度强化（图2C～E）。5例病灶内部实性成分呈结节状、乳头状或不规则分隔状不均匀延迟强化，囊性成分均未见明显强化。5例病例中3例可见假包膜，且延迟期强化明显。

2.4 周围结构 5例均未见门静脉癌栓。2例可见腹腔及肝门部淋巴结肿大。1例侵犯胆囊。

2.5 病理及免疫组化表现 5例均呈单发肿块，大体标本检查可见肿瘤切面呈灰白色或灰红色，质地偏硬。镜下示肿瘤组织由数量不等的肝细胞癌及肉瘤样成分构成，瘤细胞呈梭形及上皮样，胞质丰富嗜伊红染色，核大深染，核分裂象明显（图1E），免疫组化细胞角蛋白（图1F）及波形蛋白（图1G）均呈阳性，2例上皮细胞膜抗原及1例肝细胞抗原阳性。

2.6 术后随访 5例均行肝部分切除术。术后随访：1例患者术后1个月内因术后并发症死亡；1例术后6个月因急性心肌梗死死亡；1例术后3个月失访；2例术后随访至2018年4月仍存活，1例存活11个月，1例存活18个月。

图1 男，58岁，肝右叶SHC。CT增强扫描动脉期可见病灶边缘环形强化（箭，A）；延迟期边缘强化程度减退呈廓清表现（箭头），其内囊性成分未见强化（星号，B）；MRI增强扫描动脉期可见病灶内实性成分呈结节状或乳头状明显强化（星号，C）；延迟期病灶边缘呈廓清表现（箭头），囊性成分未见强化，并位于病灶边缘（星号，D）；病理镜下可见肿瘤细胞呈梭形，胞质丰富嗜伊红染色，核大深染，核分裂象明显（箭，HE，×200，E）；大部分肿瘤细胞的细胞角蛋白呈阳性（×200，F）；波形蛋白呈阳性（×200，G）

图2 男，67岁，肝右叶SHC。CT增强扫描动脉期可见病灶边缘呈明显环形强化（箭头，A）；延迟期病灶内部呈向心性不均匀强化（星号，B）；MRI增强扫描动脉期可见病灶边缘轻度强化（箭头，C）；门静脉期边缘强化程度增高（箭头），病灶内部呈向心性强化（星号，D）；延迟期病灶内部强化程度进一步增强（星号，E）；T1WI压脂序列示病灶内部可见出血信号（箭，F）

3 讨论

3.1 SHC的临床及流行病学特征 肉瘤样癌是一种形态学类似梭形细胞肉瘤、但实质为癌的少见的恶性肿瘤，可发生于全身多个器官，肺、食管、喉等部位较多见，发生于肝脏者罕见。SHC是肝脏原发性肿瘤的一种高侵袭性恶性肿瘤，占肝脏手术病例的1.8%～2%，在尸检中的发生率为3.9%～9.4%[4]，好发于中老年男性，以50～60岁多见[1-4]，本组患者平均年龄（54.8±18.9）岁，临床表现无特异性，可因上腹部疼痛就诊或体检发现。本病病因目前尚不明确，可能与乙肝病毒感染、肝脏手术切除治疗及反复介入治疗（如射频消融和经肝动脉化疗栓塞）等有关[1,3-6]，本组2例患者既往有肝脏切除手术史，2例为乙肝病毒携带者。AFP作为肝脏肿瘤的特异性血清肿瘤标志物，在经典型肝细胞癌中高度表达，而部分研究[3,6]提示AFP在SHC中呈低表达且升高多不明显，本组5例SHC患者中，仅1例AFP升高，且＜400 ng/ml，因此AFP可能对SHC的诊断价值不大。放疗、化疗和靶向治疗等替代疗法对SHC的有效性尚不明确，治疗仍首选手术切除，但由于其恶性程度高、侵袭性强，一般预后差，早期易复发，存活率极低，既往研究报道SHC患者的中位生存时间约为8～10个月，1年生存率约为31%～38%[1,3,5-8]。

3.2 SHC的病理学特征 SHC是肝细胞癌中罕见的特殊病理类型，目前发病机制尚不明确，既往研究[9-11]报道肉瘤样成分组织来源有4个假说：①原始癌细胞的转分化或去分化；②多能肝细胞的双相分化；③癌的化生；④未成熟多能癌细胞的再分化。目前大部分学者更倾向于肉瘤样成分来源于肝细胞癌细胞的间变去分化。SHC的病理诊断尚无统一标准，但结合既往研究，其较为明确的病理学特点包括：①组织学方面，肿瘤中典型肝细胞癌上皮样成分与梭形细胞肉瘤样成分均存在，其中肉瘤样成分占优势，且两者之间可见明显移行过渡，一般认为肉瘤样成分比例＞50%称为肉瘤样癌，＜50%称为灶性肉瘤样改变[4-5,9,12]。②肿瘤中无明确的骨肉瘤、横纹肌肉瘤、平滑肌肉瘤、软骨肉瘤、纤维肉瘤等其他肉瘤成分，可与癌肉瘤鉴别[5,9,11]。③免疫组化方面，间叶性表型波形蛋白及上皮样表型细胞角蛋白、上皮细胞膜抗原呈阳性[1,6,12-13]。④电镜下SHC的肉瘤样成分中可见明显的桥粒、张力原纤维、前黑色素颗粒，并且可有上皮样表型阳性表达[3]。本组5例SHC镜下均可见上皮样成分及肉瘤样成分，且免疫组化波形蛋白及上皮样表型细胞角蛋白均呈阳性表达。

3.3 SHC的影像学表现 既往研究多认为SHC的影像学表现为乏血供肿瘤的表现，结合本组病例及既往报道[6,12,14-15]，SHC的影像学特点包括，①病灶发生部位：以肝右叶居多，本组5个病灶中，4个位于肝右叶。②病灶数量及范围：多为单发肿块，呈类圆形或团块状；病灶较大，呈巨块型，本组5个病灶最大径均＞9 cm，大于其他文献报道的病灶最大径。③CT平扫表现：本组5例SHC均以不均匀低密度为主，其内可见更低密度灶。④MRI平扫表现：本组5例 SHC T1WI呈低或稍低不均匀信号，T2WI呈高或稍高不均匀信号，均可见囊变区，该征象与肿瘤细胞分化程度低、生长速度快、肿瘤血管难以供应快速生长的肿瘤组织而发生坏死有关，囊变区多位于病灶非中央区，与典型肝细胞癌坏死区常位于病灶中央不同。5例SHC均未见脂质信号，且DWI均呈高或稍高信号。⑤强化特征：既往研究认为SHC病灶边缘动脉期均可见不规则环形强化，这是由于病灶周围癌组织活跃，肿瘤血管相对丰富，造影剂较早填充；后期强化方式可有快进快退型、持续型及渐进型，可能与其同时含有癌成分及肉瘤样成分且各自所占比例不同有关，本组病例中3种病灶边缘强化方式均有出现。病灶内部囊性成分与实性成分并存，较典型肝细胞癌的实性成分比例减少，囊性成分比例增加，增强扫描后可见病灶内实性成分呈乳头状、结节状、分隔状及不规则状不均匀强化，当实性成分呈延迟强化时，提示其内可能含有纤维间质等成分；囊性成分不强化且多位于非中央区，与翁燕香等[16]的报道相符。⑥周围结构：SHC因具有与低分化癌相同的生物学特性，较早趋向于局部淋巴结转移，而不是经血行转移至肝脏，故常有淋巴结高转移特点[2-3]；但部分研究[1,6,15]提示SHC易侵犯肝外组织器官，而少见淋巴结转移，因此淋巴结转移的特点尚需要更多样本证实；但总体SHC较典型肝细胞癌更早、且更多发生淋巴结及远处器官（如胆囊、肺、骨骼、肾上腺）转移，本组2例可见腹腔及肝门部淋巴结肿大，1例侵犯胆囊。SHC的门静脉癌栓发生率较典型肝细胞癌低[5]，本组5例均未发生门静脉癌栓。

3.4 鉴别诊断 本组5例术前2例诊断为肝细胞肝癌，2例诊断为肝肉瘤，1例诊断为肝脓肿，主要是因为对本病的认识不足。SHC需与以下疾病相鉴别，①肝内肿块型胆管细胞癌（intrahepatic mass-forming cholangiogcarcinoma，IMCC）：临床上常有无痛性黄疸症状，多伴有肝内胆管结石；由于其病灶外周肿瘤细胞密集而纤维组织稀少，病灶中央纤维组织多，故影像学表现为向心性延迟强化，并且IMCC较少发生坏死，当发生坏死时，IMCC的无强化坏死区范围较SHC的范围小。此外，IMCC常见肝包膜回缩和周围胆管扩张[17]。②肝脓肿：病程短，有发热症状，白细胞计数常升高；影像学表现为肝脓肿周围有环形低密度水肿带，且其周围常伴有多发小脓肿，脓腔内积气为其特征性表现，强化后肝脓肿病灶内部可见连续的分隔状强化；而SHC病灶内部常呈片絮状分隔强化，且分隔多不连续。③巨块型肝细胞肝癌：患者多有肝硬化背景，且AFP多明显升高；影像学表现为病灶内部实性成分较多，囊变坏死成分较少，且强化多呈典型的快进快退特点。④转移瘤：患者多有原发肿瘤病史，较典型的影像学表现为“牛眼征”，强化后为边缘环形强化，病灶较SHC小。

3.5 本研究的局限性 由于 SHC患病率低，本组病例数较少，对SHC的影像学表现及病理特点的对比研究尚不全面，需要更大样本量研究进一步证实。

总之，SHC是肝细胞癌的一种特殊病理类型，较多发生淋巴结及远处转移；影像学多表现为混杂信号/密度，较典型肝细胞癌的囊性成分增多，实性成分减少，且囊性成分多位于非中央区，多以边缘环形强化为主，病灶内部实性成分呈结节状或分隔状不均匀强化，强化特征可因肿瘤组织成分比例不同而异，门静脉癌栓较典型肝细胞癌少见；但有时在影像学上难与肝细胞肝癌、肝内肿块型胆管细胞癌或肝脓肿等鉴别，最终确诊还需依靠组织病理学检查。