早孕期彩超检查诊断静脉导管频谱异常1例

赵娟

1 临床资料

孕妇, 38岁, 末次月经2017年2月19日, 孕3产1, 剖宫产1次, 流产2次。既往健康, 无家族史。该患者于2017年6月5日来本院做颈项透明层厚度(NT)相关检查。

2 结果

2.1 超声所见 子宫增大, 宫内见胎儿影像, 胎头双顶径1.8 cm, 头臀长6.0 cm, 股骨长0.7 cm, 可见胎心及胎动, 胎心162次/min。胎盘位于子宫前壁, 厚约1.4 cm, 羊水深度3.5 cm。NT值1.2 mm。见图1。静脉导管频谱α波反向。见图2。右卵巢旁见3.0 cm×2.5 cm囊肿, 形态规整, 边界清,内呈无回声。见图3。左附件区未见占位性病变。

图1 NT值1.2 mm

图2 静脉导管频谱α波反向

图3 右附件区囊肿

2.2 超声提示 ①早孕；②静脉导管频谱异常；③注意右侧输卵管系膜囊肿。

2.3 随访结果 该孕妇行染色体检查, 18号染色体有5个STR多态性位点显示异常, 提示有18号染色体三体综合征,于2017年8月22日来本院引产。

3 讨论

静脉导管是胎儿时期特有的一根特殊而重要的血管, 连接于脐静脉与下腔静脉之间, 并从脐静脉携带50%的含氧血液, 将脐静脉和下腔静脉直接连接到右心房, 负责为胎儿生存提供环境, 同时能够将20%～30%的高氧血从胎盘通过脐静脉、静脉导管和下腔静脉转移到右心房, 进入右心系统,以提供胎儿上肢、大脑及神经发育等, 出生后闭合成静脉韧带［1-3］。静脉导管有一个小的腔, 并具有收缩功能, 在调节血流中起作用。近年来由于早期静脉导管异常事件频频出现,有研究认为其与染色体异常、心脏功能障碍、不良妊娠结局密切相关。

由于心跳的影响, 在房室收缩和舒张引起左心房压力的变化下出现静脉导管血流频谱的波形, 所以静脉导管的血流波形是不均匀的。波形分为S波, D波和Α波。正常情况下静脉导管频谱(见图4)呈持续的, 且胎儿静脉导管整个心动周期保持着向心血流, 具有同向性, 前面为S峰, 后面为D峰, 其后有一个较深的波谷, 为a谷, 为心房收缩至回心血流速度下降, a谷的深度不能超过基线, 若负向α波持续存在, 被认为与非整倍体疾病和胎儿心脏畸形、不良妊娠结局等有密切关系。胎儿静脉导管频谱若存在α波消失或者倒置,提示胎儿有心脏畸形的可能, 这可能与胎儿宫内缺氧引起静脉导管分流增加有关。当胎儿发生缺氧时, 心室松弛也可能增加心室充盈阻力。心室的预负荷增加, 这又影响静脉导管的血流量。过去, 静脉导管频谱的超声监测主要用于评估妊娠中期和晚期的胎儿心脏功能和血液供应。近年来, 研究发现静脉导管的频谱变化可以用作早期妊娠的超声标记物, 以筛查和协助产前诊断, 如先天性心脏病, 染色体异常, 双胞胎分娩和发育迟缓［4-6］。超声监测静脉导管频谱可提高胎儿异常筛查效率［7,8］。

图4 正常静脉导管频谱

静脉导管频谱的测量方法：此孕妇选择GE Voluson E8三维实时超声仪(探头频率为3～7 MHz), 取胎儿上腹部正中偏右侧矢状切面或者腹部标准切面。放大至胎儿躯干占据屏幕的2/3～3/4, 显示胎儿全身上下的主要血管, 在脐静脉近心端和右心房之间进行查找分析, 将流速增快的阶段视为胎儿静脉导管部位, 密切观察其变化, 并将样框置于流速增快节段的中段, 获得频谱后分别测量S波、D波及α波的峰值流速, 并评价α波的类型(心房收缩期α波消失或反向时为α波异常)。

此孕妇检测显示, NT值正常, 但静脉导管频谱持续出现α谷反向波, 所以超声诊断静脉导管频谱异常。临床医生建议行染色体检查, 结果为18号染色体三体综合征。此结果进一步印证了早孕筛查静脉导管频谱的重要性, 其对进一步降低出生缺陷, 提高胎儿异常的检出率, 有着重要的临床意义。

总之, 超声是评估产前检查及评估胎儿健康状况的重要手段。胎儿静脉导管是胎儿生长发育的重要组成部分, 包含丰富的营养物质及胎儿所需氧气, 其位于脐静脉和下腔静脉之间, 呈细长形, 无分叉的喇叭形, 氧气和血流由此通过进入下腔静脉, 回流分布于体内各个系统器官中, 供应全身发育。因其位置独特, 且结构复杂, 在需氧血液在胎儿中的分布中起着重要作用。在所有检验方法中, 测量静脉导管中的多普勒血流是一项有效方法, 能够清晰显示血流动力学的流向及变化, 反映胎儿心脏功能和整体发展, 为宫内生存条件的提供依据, 同时也为临床诊断和治疗提供参考指标。目前已有研究证实胎儿静脉血流频谱异常对畸形胎儿有明确的诊断价值, 是判定患儿畸形及宫内死亡的重要手段, 但是, 由于静脉导管是隐蔽的微血管, 还需要经验丰富、专业技能数量的操作者实施以获得理想的静脉导管多普勒血流波形。同时为避免受胎动等影响, 应在受检者安静状态下完成检查,采用矢状切面以获取满意的多普勒血流波形。同时在孕早期行静脉导管检查时应注意安全性问题, 防止辐射引起并发症现象, 基于此, 临床在针对此类受检者应选择低热指数(TI)和机械指数(MI)的仪器和模式, 在最短时间内完成检查, 目前一般设定在5 min内, 而资历丰富、技术熟练的人员最快可在2 min内完成检查, 且至少保证3次取样, 以确保结果的准确性, 最后应尽量避免孕12～13周之前的超早期胎儿检查, 以防对胎儿的正常器官系统发育造成影响。