不同血管通路对维持性血液透析患者微炎症状态的影响

苏小明 田霞

维持性血液透析是终末期肾脏病患者的替代治疗方法,有利于患者的长期生存, 血液透析技术不断发展的同时, 依然存在较多的并发症, 这些患者的生活质量通常低于正常人。近年来研究发现, 患者体内的炎性反应水平上升, 存在一种和心脑血管疾病、肾性贫血相关的微炎症反应状态, 会对患者的生存率产生影响［1］。因此需要能够抑制或者降低机体的微炎症反应, 提高患者的预后。临床上通常使用的血管通路方式有人工动静脉内瘘、带cuff环深静脉置管的2种血管通路方式, 有关其血管通路对患者微炎症状态的影响相对较少。为探究不同血管通路对维持性血液透析患者微炎症状态的影响, 特从本院中选取46例维持性血液透析患者作为研究对象, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2017年3月～2018年3月收治的46例维持性血液透析患者。所有患者均明确研究目的, 签署知情同意书。排除目前使用免疫调节剂、感染、结缔组织病、恶性肿瘤等患者。根据血管通路不同将患者分为内瘘组(28例)和导管组(18例)。内瘘组中男15例, 女13例；年龄39～82岁, 平均年龄(63.2±8.3)岁；透析时间8个月～6年,平均透析时间(3.1±1.5)年；原发病：慢性肾小球肾炎16例,糖尿病肾病5例, 高血压性肾病5例, 多囊肾2例。导管组中男10例, 女8例；年龄40～81岁, 平均年龄(63.5±8.1)岁；透析时间7个月～5年, 平均透析时间(3.1±1.5)年；原发病：慢性肾小球肾炎8例, 糖尿病肾病5例, 高血压性肾病3例,多囊肾2例。两组患者的一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 方法 所有患者均使用德国费森尤斯聚砜膜透析器FX60, 有效膜面积为1.4 m2。透析机为费森尤斯4008B, 血流量200～250 ml/min, 透析液流量500 ml/min, 采用碳酸氢盐透析液, 血液透析时间4 h/次, 3次/周。所有患者在血液透析的同时, 给予相应的对症治疗, 包括补钙、纠正贫血、降压等。导管组采用带cuff导管进行维持性血液透析, 采用撕脱性扩张导管置管法, 常规建立皮下隧道, 插管部位为右侧颈内静脉。术后皮下隧道压迫止血, 次日进行透析治疗。内瘘组应用内瘘进行维持性血液透析, 患者血透前将手臂部1根动脉和静脉吻合在一起, 称为瘘管, 血透时将穿刺针穿入瘘管, 与人工透析机相连。

1.2.2 标本采集及检测方法 所有患者在检测当天清晨空腹状态下抽取静脉血液, 然后离心操作, 取血清冷冻保存。采用双抗体夹心ABC-酶联免疫吸附试验(ELISA)法, 检测TNF-α、IL-6。采用免疫比浊法检测hs-CRP。

1.3 观察指标 观察两组患者的hs-CRP、IL-6、TNF-α水平, 并进行比较。

1.4 统计学方法 采用SPSS20.0统计学软件对数据进行处理。计量资料以均数±标准差(±s)表示, 采用t检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

导管组患者的hs-CRP、IL-6、TNF-α水平分别为(12.32±1.99)mg/L、(46.50±3.53)pg/ml、(83.20±3.75)pg/ml, 均高于内瘘组 的 (7.44±1.72)mg/L、(28.10±2.45)pg/ml、(42.30±4.61)pg/ml,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组患者的hs-CRP、IL-6、TNF-α水平比较( ±s)

表1 两组患者的hs-CRP、IL-6、TNF-α水平比较( ±s)

注：与内瘘组比较, aP＜0.05

组别 例数 hs-CRP(mg/L) IL-6(pg/ml) TNF-α(pg/ml)导管组 18 12.32±1.99a 46.50±3.53a 83.20±3.75a内瘘组 28 7.44±1.72 28.10±2.45 42.30±4.61 t 8.831 20.893 31.497 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 讨论

大量研究显示, 大约35%～65%的维持性血液透析患者存在慢性持续性炎症的状态［2］。微炎症状态由非微生物感染引起, 由于化学物质、微生物等的刺激, 会产生一种持续性、低水平的慢性炎性反应, 以促炎因子IL-6、IL-1、CRP、TNF-α为中心, 患者并未出现局部显性的或者全身感染的临床征象。慢性肾衰竭时体内代谢紊乱、氧化应激及糖基化终末产物的增加, 导致炎性蛋白及炎性细胞因子产生增加,血管通路的存在、潜在的感染、透析膜的生物不相容、透析液的微生物感染因素的存在加重了这种炎症反应的进展［3］。血清hs-CRP是炎症代表标志物, 国外研究显示, CRP是透析患者出现并发症和死亡率的强有力预测因子, IL-6是炎症细胞分化的主要调节因子, 可促进巨噬细胞分化及上调黏附分子表达从而使炎症反应加强, 是维持性血液透析患者强力死亡预测因子［4］。国内研究也显示, 维持性血液透析患者外周血单个核细胞可自发分泌高水平的细胞因子IL-1β及TNF-α［5］。作者也观察到两组不同方式血液透析患者IL-6、CRP、TNF-α均升高明显, 提示维持性血液透析患者普遍存在微炎症反应。

维持性血液透析可以选择多种血管通路, 公认为经济、安全有效的长期血管通路是自体动静脉内瘘(AVF), 但一些伴有慢性基础性疾病的患者无法使用, 可以选择带袖套隧道导管(CTC)方式。但中心静脉导管不仅影响血液的流变性, 容易出现血流不畅, 影响透析充分性, 也会增加炎症反应, 使hs-CRP水平异常上升［6］。中心静脉置管的使用不仅可导致感染性炎症, 也导致非感染性炎症及CRP的增高, 且中心静脉导管的非感染性炎症高于内瘘。本次研究结果显示, 导管组患者的hs-CRP、IL-6、TNF-α水平均高于内瘘组, 差异具有统计学意义(P＜0.05), 与国内报道一致［7,8］。提示选择不同的血管通路, 会影响患者体内的促炎因子水平。因此在治疗中要注重降低机体的炎性因子水平, 减少机体内的炎性反应, 提高患者的预后。

综上所述, 对于维持性血液透析患者, 不同的血管通路应用会影响微炎症状态。选择导管通路的患者炎症反应更加显著, 需要预防或者减轻这种炎症状态, 应建议慢性肾衰竭患者尽早建立动静脉内瘘, 尽量避免使用中心静脉导管通路。