膀胱无功能性副神经节瘤1例报告并文献复习

徐明 熊朝晖 赵本隆 李青 潘金生 祝明明 魏洋洋

膀胱副神经节瘤是位于肾上腺以外的嗜铬细胞瘤，起源于膀胱壁内的副神经节组织。该肿瘤是一种罕见的膀胱肿瘤，约占所有膀胱肿瘤的0.06%，占所有副神经节瘤的1%[1]。为提高对该疾病的认识，我们回顾性分析了我科2017年3月收治的1例膀胱副神经节瘤患者的临床资料，并结合文献复习，对其临床特征及诊疗方法进行小结。

患者，女，51岁，因“体检彩超提示膀胱占位10余天”入院，患者否认肉眼血尿，否认尿频、尿急、尿痛，否认排尿困难，否认排尿时头晕、头痛，否认平素头晕、多汗、心悸和晕厥等伴随症状。家族中无类似病史。入院查体：血压110/70 mmHg，脉搏68次/min，体温36.4 ℃，全身浅表淋巴结未及肿大，双肾区无叩击痛，耻骨联合上方未触及充盈的膀胱和包块，无其他阳性体征。泌尿系彩超发现膀胱右侧壁黏膜面向腔内突起一大小约13 mm×8 mm的中等偏高回声结节，边界清楚，内部回声欠均匀，不随体位的移动而改变，彩色多普勒血流显像结节内未测及明显的彩色血流信号。泌尿系CT平扫加增强扫描提示膀胱充盈良好，右侧壁可见结节影，大小约13 mm×11 mm×9 mm，呈结节状隆起并向腔内生长，边缘光整，增强扫描呈均匀强化，盆腔内未见明显肿大淋巴结，考虑膀胱占位(图1、2)。

术前检查无手术禁忌证，行经尿道膀胱肿物等离子电切术，术中及术后血压在正常范围。电切镜下见肿瘤位于膀胱右侧壁，大小约1 cm，向膀胱腔内突出，无蒂，基底宽，表面黏膜光滑，无明显钙化，其余膀胱壁未见明显异常。病理提示副神经节瘤，建议免疫组化进一步检查。免疫组化结果：CK(-)、Uro核旁(+)、P63(-)、Syn(+)、CgA(+)、NSE(+)、Ki-67<1%，膀胱副神经节瘤(图3)。术后痊愈出院，术后密切随访1年，超声提示双肾输尿管膀胱未见异常，尿常规检查未见异常，膀胱镜检查右侧壁术后改变，其余膀胱黏膜未见异常。

图1 膀胱副神经节瘤CT平扫图2 膀胱副神经节瘤CT增强图3 膀胱副神经节瘤病理切片(HE染色，×40)

讨论膀胱副神经节瘤是位于肾上腺以外的嗜铬细胞瘤，主要分泌儿茶酚胺。40岁左右的女性为该肿瘤的多发人群，肿瘤发病男女比例为1∶3；副神经节瘤在膀胱各壁均可发生，而三角区少见，这与副神经节在膀胱内的分布位置有关[2]。

大多数膀胱副神经节瘤为功能性肿瘤，常表现为高血压或(和)排尿时血压一过性升高、出汗、头痛、心悸和晕厥等症状。这些症状与肿瘤产生的儿茶酚胺类物质有关。一项纳入80篇文献的系统性综述研究发现，膀胱副神经节瘤的常见症状有高血压(54.7%)、头痛(48.1%)、血尿(47.2%)和晕厥/心悸(43.4%)，52.8%的患者在排尿时出现症状[3]。因此，对于不明原因的高血压，临床医生需要考虑是否由嗜铬细胞瘤造成的。有些肿瘤还会出现与激素分泌无关的症状，如血尿。若肿瘤位于尿道内口，可出现排尿困难。若肿瘤靠近输尿管口可能引起同侧的肾盂输尿管积水。有27%的膀胱副神经节瘤不分泌激素，无典型临床表现，这些患者多数在无意中发现肿瘤[4]。本例患者是在体检中发现的，无膀胱副神经节瘤典型的临床表现，考虑为无功能性膀胱副神经节瘤。

膀胱副神经节瘤的定性诊断主要通过测定患者血和尿的儿茶酚胺及其代谢产物。由于膀胱副神经节瘤缺少将去甲肾上腺素转化为肾上腺素的酶，因此测定结果是以去甲肾上腺素的升高为主。膀胱副神经节瘤的定位诊断包括解剖影像学定位和功能影像学定位。解剖影像学的定位主要采用泌尿系彩超、CT和MRI检查。CT对膀胱副神经节瘤的诊断率优于彩超，而CT和MRI诊断膀胱副神经节瘤的敏感性和特异性相差不大，故而CT可以作为首选的检查方法[5]。CT可以很好地观察病灶的大小、位置、形态、强化程度及有无转移等情况。CT平扫中，膀胱副神经节瘤呈等密度或稍高密度，增强扫描病灶多呈明显均匀或不均匀强化。结合临床表现、实验室检查以及影像学检查，对功能性膀胱副神经节瘤的诊断并不困难。但对于无功能性膀胱副神经节瘤，由于缺乏典型的临床表现和实验室检查指标，CT检查仅能提供准确的定位，却不能提供定性诊断。碘化间碘苄胍(131I-MIBG)检查对膀胱副神经节瘤的进一步定位、排除多发肿瘤及肿瘤转移具有很高的诊断价值，可对膀胱副神经节瘤同时进行解剖和功能的定位，特异性高达95%～100%，敏感性为71%，但其检查的敏感性低于CT和MRI检查，因此，对临床怀疑嗜铬细胞瘤而内分泌激素检查未见异常者，需要行131I-MIBG检查[6]。由于本例患者无任何膀胱副神经节瘤的典型症状，故未行131I-MIBG扫描和内分泌激素检查。

膀胱副神经节瘤有多种治疗方法，包括手术、儿茶酚胺阻断、化疗和放疗。Ahn等[7]认为满足以下几点可行经尿道膀胱肿瘤电切术治疗膀胱副神经节瘤：①肿瘤体积小、位置较好，可以完整切除；②术前影像学检查肿瘤局限于膀胱，未发现局部侵犯及远处转移；③肿瘤没有激素活性。Yang等[8]首次报道采用经尿道2 μm激光膀胱部分切除术治疗膀胱副神经节瘤，术中应用激光将肿瘤血管阻断，降低术中血压不稳的概率，该术式术中出血量少、无闭孔神经反射，可以作为一种有效、安全的治疗方法。对于T3或者T4期膀胱副神经节瘤患者，目前手术方式多采用膀胱部分切除术或膀胱根治性切除术。国内外已有医院采用机器人辅助腹腔镜下膀胱部分切除术治疗膀胱副神经节瘤[9-10]。

若膀胱副神经节瘤患者发生了转移，或者患者的基础情况较差，无法耐受手术治疗，应综合考虑给予放化疗和放射性核素治疗。放疗对肿瘤原发病灶和转移病灶均有效，在一定程度上可缩小肿瘤体积[11]。有研究发现，对于晚期恶性膀胱副神经节瘤，化疗也是一种辅助治疗手段，临床首选环磷酰胺、长春新碱及达卡巴嗪联合化疗方案，既CVD化疗[12]。

膀胱副神经节瘤患者的术后随访时间及监测项目无明确标准。Beilan等[3]对膀胱副神经节瘤患者进行了系统性综述，认为肿瘤良性且局限于膀胱的患者可不进行术后随访。但对于有激素活性的肿瘤，不管肿瘤分期，均需在术后1个月进行随访，检测患者血清及尿液中的儿茶酚胺及VMA水平，其后每6个月监测1次，直至术后2年；对于已经存在肿瘤局部浸润和远处转移的患者，术后第1年内，每3个月行1次腹部或盆腔的影像学检查，术后第2年内，每6个月行1次腹部或盆腔的影像学检查，其后每年1次，连续3年。Zhai等[10]研究发现，术前局限于膀胱内的副神经节瘤患者有3例复发，其中1例患者术后10年才复发，从而认为膀胱副神经节瘤患者术后需要长期随访。本例患者术后1年行尿常规、泌尿系彩超和膀胱镜检查均未见复发。由于该病的疾病进展及预后个体差异较大，我们认为有必要对其进行术后长期随访。