颈动脉内-中膜厚度和血浆同型半胱氨酸与2型糖尿病大血管并发症的关系

张 蕊， 何建秋， 葛晓春, 高 宇

(承德医学院附属医院内分泌科， 河北 承德 067000)

糖尿病的患病率逐年升高，其中以2型糖尿病多见(Type 2 diabetes mellitus,T2DM)，如患者的血糖在很长一段时间内不能得到很好的控制，则会引起各种急、慢性并发症，使患者的经济负担加重[1]。大血管病变是T2DM的常见并发症，也是患者死亡的主要原因，其病理主要为动脉粥样硬化(Atherosclerosis，AS)，可累及的范围较广，如主动脉、脑动脉、冠状动脉和外周动脉等[2]。随着糖尿病大血管病变引起的心脑血管事件增多，选取理想的方法、指标以评估该并发症进展的程度和危险性显得日趋重要。相关研究显示[3]，颈动脉内-中膜厚度(Carotid intima-media thickness，CIMT)的增加与早期的AS有关，CIMT可预见糖尿病大血管并发症的发生，有利于早期防治大血管并发症的发生。血浆同型半胱氨酸(Homocysteine，Hcy)为一类有巯基的非必须氨基酸，是甲硫氨酸代谢的中间产物，它可使血管内的自由基和过氧化氢生成过多，刺激血管平滑肌细胞，使得血小板聚集，从而危害到血管内皮细胞，最终导致AS[4]。本研究探讨糖尿病大血管并发症患者的颈动脉CIMT和血浆Hcy水平的相关性，以期为临床上对糖尿病大血管并发症的早期筛查、诊断与治疗提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料选取2017年3月-2018年3月于我院内分泌科就诊的T2DM合并与不合并大血管病变的120例患者，所有患者均符合1999年WHO制定的有关糖尿病的诊断标准[5]，且其中合并大血管病变的患者经下述检查确诊：(1)由专科医师确诊存在高血压、脑梗死及外周血管缺血性疾病；(2)头颅MRI、CT检查发现梗死灶；(3)外周血管彩超检查发现动脉的粥样斑块；(4)冠状动脉造影确诊冠心病。入选患者均排除了在最近一个月内发生过糖尿病酮症酸中毒，患有免疫等因素引起的血管性疾病，合并严重感染、肿瘤以及合并有重要器官的基础疾病等情形。所有患者均签署知情同意书，且经医院伦理委员会审批通过。将入选对象分为T2DM合并大血管病变组(A组)和单纯T2DM组(B组)，其中A组60例，男性33例，女性27例，年龄57～69岁，平均年龄(61.7±8.5)岁，平均糖尿病病程(10.3±6.1) a，其中29例有吸烟史，40例患有高血压；B组60例，男性31例，女性29例，年龄42～60岁，平均年龄(53.5±9.2)岁，平均糖尿病病程(6.2±6.4) a，其中14例有吸烟史，21例患有高血压。2组患者在性别上差异无统计学意义(P>0.05)；而A组患者的病程明显长于B组，A组的平均年龄大于B组、有吸烟史的例数以及患高血压的例数明显多于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。

1.2方法

1.2.1 资料收集 收集入选对象的身高、体质量，并计算体质指数(BMI)，BMI=体质量(kg)/身高(m2)。

1.2.2 实验室检测 空腹12 h，次日晨采集肘静脉血，抗凝，分离血浆，冷藏，用于血浆 Hcy 测定。其中Hcy使用循环酶法，正常值4.0～15.4 μmol/L。并测定空腹血糖(FPG)、餐后2小时血糖(2 hPG)、糖化血红蛋白(HbA1c)、甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、尿酸(UA)等，其中血糖使用葡萄糖氧化酶法测定，TG使用甘油磷酸酯氧化酶-过氧物酶比色法，TC使用胆固醇过氧化酶法，LDL-C使用选择性抑制直接法，HDL-C使用免疫抑制直接法， UA使用尿酸酶，血糖、血脂、血尿酸的检测仪器为美国Beckman Coulter AU5800全自动生化分析仪；HbA1c使用高效液相色谱法测定，仪器为美国Bio-Rad D10。

1.2.3 颈动脉彩色多普勒超声检查 所有患者采用日立公司生产的大二郎神Preirus彩超进行颈动脉CIMT的测量。参照2014年T2DM早期大血管病变无创性检查的有关专家共识[6]，取颈总动脉分叉处近端远侧壁1.5 cm处测量CIMT，如此处有斑块，则选取病变近端1～1.5 cm处测量。根据CIMT国内通用标准，规定颈总动脉>1.0 mm为异常，1.0～1.1 mm为轻度増厚，1.1～1.2 mm为中度増厚；>1.2 mm为重度増厚。T2DM合并大血管病变组按照颈动脉CIMT的大小再分为轻度增厚组(A1组)、中度增厚组(A2组)和重度增厚组(A3组)。

2 结果

2.12组患者实验室指标的比较糖尿病合并大血管病变患者的UA、Hcy水平高于没有大血管病变的患者，差异有统计学意义(P<0.05)，2组在BMI、FPG、2 hPG、HbA1c、TG、TC、HDL-C、LDL-C等指标上差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.2不同Hcy水平对糖尿病大血管病变的影响Hcy水平在3.50～8.80 μmol/L者44例，其中发生大血管病变者15例(34.1%)，Hcy 水平在8.80～11.40 μmol/L者39例，其中发生大血管病变者17例(43.6%)，Hcy 水平在11.40～40.10 μmol/L者37例，其中发生大血管病变者28例(75.7%)。大血管病变的发病率随着Hcy水平的升高而升高，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 2组患者实验室指标的比较

2.3CIMT不同程度增厚组患者生化指标的比较颈动脉内-中膜中度和重度增厚的患者，其血Hcy的含量要明显高于轻度增厚的患者，差异有统计学意义(P<0.05)；颈动脉内-中膜重度增厚患者的组内平均年龄要明显大于轻度增厚和中度增厚的患者(P<0.05)；而CIMT不同程度增厚组患者在TC、TG、LDL-C等指标上的差异无统计学意义(P>0.05)。患者血清Hcy水平与CIMT厚度呈正相关(r=0.179，P<0.05)，随着CIMT数值的增加，患者血清Hcy呈上升趋势，见表2。

注：与A1组相比，*P<0.05； 与A2组相比，△P<0.05。

2.4糖尿病大血管病变独立危险因素的Logistic回归分析糖尿病大血管病变的独立危险因素为年龄、UA、Hcy；CIMT增厚的独立危险因素为年龄、Hcy(P均<0.05)，见表3。

3 讨论

糖尿病是以慢性高血糖为特征改变的代谢性疾病，其病因多样，大血管病变是其常见并发症之一[7]。目前，临床用来检查糖尿病大血管病变的方法有多种， 但每种检测方法都存在优缺点。比如数字减影血管造影(Digital subtraction angiography, DSA)虽然是诊断大动脉缺血的标准，但存在有创性、费用高等缺点，因而在T2DM人群中难以普及[8]。电子计算机断层扫描(Computed tomography，CT)相比DSA为无创性检查，但花费也较高，存在少量的辐射，在部分人群如妊娠、危重患者的应用上受到限制[9]。磁共振成像(Magnetic resonance imaging，MRI)可在无造影剂的条件下直观并且完整地观察到大血管的正常和病变结构的分布，然而其常会对较为严重的动脉狭窄过高显示[10]，而且检查费用也较昂贵，在临床上也未能广泛应用。因此，有必要选取简单易行，能被T2DM患者广泛接受的检查方法作为评估糖尿病大血管病变的筛查方法，这对大血管病变的早期诊断、治疗有着重要的临床价值。

表3 糖尿病大血管病变独立危险因素的Logistic回归分析

本研究所采用的颈动脉彩超在操作上易行，对患者无创，且不容易受其他因素的干扰。相关研究显示[11]，AS的发展呈现出向心性的特征，患者颈动脉处的AS病变常早于下肢血管，而且CIMT的改变早于动脉粥样硬化斑块的形成，因而颈动脉CIMT的增加对糖尿病大血管病变的早期诊疗有意义[12]。本研究结果显示，随着CIMT厚度的增加，患者的血清Hcy水平呈上升趋势，两者呈正相关。有研究显示[13]，2型糖尿病有血管狭窄的患者其血清Hcy水平要显著高于没有血管狭窄的患者；且Hcy水平和糖尿病大血管如冠状动脉、脑血管及外周血管发生病变显著相关，有大血管病变的2型糖尿病患者其血清Hcy水平要显著高于没有血管病变的患者和健康人群[14]，2型糖尿病患者血清Hcy较高者更易发生心血管事件，Hcy的升高可反映糖尿病的严重程度[15]。

陈树青等[16]研究报道，高浓度的血浆Hcy为脑血管、冠状动脉和外周血管等血管性疾病的独立危险因子，是T2DM大血管病变的独立危险因素。本研究中，糖尿病大血管病变的独立危险因素为年龄、UA、Hcy；CIMT增厚的独立危险因素为年龄、Hcy，与陈树青等[16]的研究结果相符。本研究结果显示，糖尿病合并大血管病变患者的UA、Hcy水平高于没有大血管病变的患者(P

综上所述，本研究通过对单纯T2DM以及T2DM合并大血管病变患者的颈动脉内-中膜厚度测量和血浆同型半胱氨酸测定，再通过比较颈动脉内-中膜厚度轻度、中度、重度的T2DM大血管病变组患者的一般资料和生化指标，认为颈动脉内-中膜厚度测量和血浆同型半胱氨酸对糖尿病大血管病变有重要意义。因此，早期发现T2DM患者的高Hcy血症，并及时予以治疗，可对预测糖尿病大血管病变的发生，延缓糖尿病大血管病变的进展提供重要的帮助。