男性早泄诊疗进展综述

赵国江 郭强 张雁钢

[摘要] 早泄是男性常见的性功能障碍。对早泄的认识分为神经官能症和身心障碍阶段、后天习得行为阶段、神经生物学和精神药理学阶段以及制药公司阶段。射精的生理过程需要交感神经、躯体神经和多种递质参与。目前早泄的发病机制尚未完全明确，有些疾病，如甲状腺功能亢进，也会引起早泄症状。对于继发于其他疾病产生的早泄症状，应积极治疗原发病。作为原发病，仅有少数数据支持生物学和心理学方面的理论，包括阴茎超敏感反应、焦虑、伴侣关系问题和5-HT受体功能紊乱等。研究表明，心理-行为治疗、α-1受体阻滞剂、局部麻醉、磷酸二酯酶-5（PDE-5）抑制剂和选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）均不同程度的对早泄有效。尽管早泄的发病机理尚未完全明确，但是，生理和心理方面的因素均对早泄的发生产生影响。因此，在早泄的治疗上，不仅要关注患者生理方面阴道内潜伏射精时间的改善，也要关注心理方面的改善。

[关键词] 先天性早泄；获得性早泄；继发性早泄；5-羟色胺；阴道内潜伏射精时间

[中图分类号] R698 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2018）21-0161-04

[Abstract] Premature ejaculation is a common sexual dysfunction in men. Knowledge of premature ejaculation can be divided into neurosis and disability stages， acquired behavioral stages， neurobiological and psychopharmacological stages， and pharmaceutical companies. The physiological process of ejaculation requires the participation of sympathetic nerves， somatic nerves， and various transmitters. The pathogenesis of premature ejaculation is not yet completely clear， and some diseases， such as hyperthyroidism， can also cause premature ejaculation. For the symptoms of premature ejaculation secondary to other diseases， the primary disease should be actively treated. As the primary disease， only a few data support biological and psychological theories， including penis hypersensitivity， anxiety， partner problems， and 5-HT receptor dysfunction. Studies have shown that psycho-behavioral therapy， alpha-1 receptor blockers， local anesthesia， phosphodiesterase-5（PDE-5） inhibitors， and selective serotonin reuptake inhibitors （SSRIs） all have varying degrees of Effective for premature ejaculation. Although the pathogenesis of premature ejaculation is not yet fully understood， both physiological and psychological factors have an impact on the occurrence of premature ejaculation. Therefore， in the treatment of premature ejaculation， we must not only pay attention to the physiological aspects of the patient's vaginal latent ejaculation time， but also pay attention to the psychological changes.

[Key words] Congenital premature ejaculation；Acquired premature ejaculation；Secondary premature ejaculation；Serotonin；Intravaginal latent ejaculation time

早泄（premature ejaculation，PE）是男性常见的性功能障碍之一，会引起患者心情低落，抑郁苦闷，给患者带来心理和生理的困扰。相关研究报道全球有近22.7%～39.0%的男性受到早泄的困扰[1-4]。目前，早泄产生的机制尚不完全明晰，心理、遗传、阴茎过度敏感以及外部环境等因素都有可能参与早泄的发生。相关治疗包括心理治疗、行为治疗、药物治疗等。本研究综合分析早泄研究的历史、射精的生理与解剖过程以及早泄目前的诊断与治疗特点，以期为临床工作者提高对早泄的诊疗及进一步提高患者生活质量提供参考和建议。

1 早泄研究的历史

据笔者目前所查阅文献，1887年Gross首次在医学文献中描述早泄[4]。随着生理学、药理学以及神经学等学科的发展，医学界对早泄的认识也经历了不同的时期。Jannini EA等[5]编写的Premature Ejaculation From Etiology to Diagnosis and Treatment对早泄的认知分为四个阶段。第一阶段，神经官能症和身心障碍阶段（1917～1950年）。在这一阶段，一方面，在精神分析理论的观点中，PE被視为与无意识冲突相关的神经症，对PE的治疗也是基于传统的精神分析理论。另一方面，Bernhard Schapiro[6]认为，PE分为A型早泄（获得性早泄）和B型早泄（先天性早泄），A型早泄应该通过补充睾酮、增加运动等方式治疗；B型早泄使用镇静剂治疗。第二阶段，后天习得行为阶段（1950～1990年）。Masters WH等[7]认为早泄与第一次射精速度快有关，并可导致习惯化和焦虑。第三阶段，神经生物学和精神药理学阶段（1990～2005年）。通过研究早泄的神经学发生机制，神经药理学家开始尝试建立雄性大鼠的早泄模型，探究不同神经通路与神经递质对大鼠早泄的影响[8]。选择性5-HT抑制剂被发现可以用于治疗早泄。第四阶段，制药公司阶段（2005年～至今），自1998年辉瑞公司成功推出西地那非用于治疗勃起功能障碍患者[9]以来，性医学被大家更多的接纳。越来越多的制药公司投入到治疗性功能紊乱药物的研发中。多年以来，人们对于早泄的病因和发病机制有不同的看法，有时甚至相互矛盾，导致对早泄的定义和分类缺乏共识。为了更好的研究早泄，应当注意到不同观点、不同研究成果在当时对包括临床医学专家、精神病学专家、性学专家、神经科学专家的影响。

2 射精反射的解剖与生理

人类性反应最早由Masters和Johnson所定义[7]，包括兴奋期，平台期，性高潮期和性交完成期。随后Kaplan[10]提出了四个阶段：性欲、性兴奋、性高潮和性交完成。在性成熟男性身上，首先产生性欲，其次性高潮达到一定阈值，发生射精反应，即达到性高潮期。应指出的是，性高潮是性反应的一个显著特征，是不能与射精等同的阶段。在性高潮时，男性经历了身体和情感的体验，是纯大脑的一种感受，随即射精完成（性交完成）。射精男性性反应最重要的步骤。从功能学和神经生理学角度来看，广义上射精主要包括三个阶段：泄精（精液排泄至后尿道口）；射精（后尿道的精液达到一定量后经尿道外口射出体外）；性高潮。泄精即在交感神经介导下（T10～L2），由精囊和前列腺收缩，使得精子和精液射到后尿道。射精是在躯体神经（S2～S4）介导下，球海绵体肌和盆底肌搏动收缩，膀胱颈关闭防止精液逆流，同时尿道外括约肌松弛[11]，使精液射出体外。

许多神经递质参与射精的控制，包括多巴胺、5-羟色胺、去甲肾上腺素、乙酰胆碱、GABA催产素以及一氧化氮[12]。在研究大脑对性功能的调节中，一般认为刺激多巴胺D2受体促进射精，而5-羟色胺抑制射精。目前已经发现多种5-羟色胺受体亚型如5-HT1A、5-HT1B、5-HT2A、5-HT2B等[13]。在一项动物实验中，通过刺激5-HT2c受体可使雄性大鼠射精延迟，而刺激5-HT1A受体会减少雄性大鼠的阴道内潜伏射精时间（intravaginal ejaculatory latency time， IELT）[14]。因此，有学者假设人类也存在有相同的机制[15]。

3 早泄的定义与诊断

目前，不同学者和机构对早泄定义和诊断标准有各自的变量操作方式，因此，对于早泄的定义和诊断标准有多种阐述。尽管缺乏流行病学调查，Masters等学者于1970年最早从医学角度提出早泄是指“在日常性生活中，性功能正常的女性在性交中得不到满足的概率大于50%。”[9]Kaplan HS等[10]认为“早泄是控制随意射精时间出了问题”。1980年美国精神病协会出版的《精神病诊断和统计手册第三版（DSM—Ⅲ）》 [16]是官方最早定义早泄的指南。其定义早泄为“持续或反复发生的在最小的性刺激前出现射精，或者在性交后很快射精，其发生在预期之前，导致明显的苦闷和人际关系障碍。”1994年世界卫生组织出版的ICD-10：早泄是一类无法控制射精的性功能障，会导致双方无法享受性生活，可表现为性交开始前射精或性交开始后很快射精（如果有时间限制一般在15 s内），或在没有足够勃起的情况下射精，且这种情况并不是长期缺乏性生活引起的。美国泌尿协会在2004年的早泄诊疗指导原则提出如下定义：“射精发生在预期之前，或在性交前后很快射精，导致性活动的双方之一或双方苦闷”[17]。以上定义的提出均不是基于循证医学而得出的[18]。由于缺乏可供对照的变量作参考，阻碍了早泄的流行病学、诊疗和药物治疗的研究。Waldinger等学者于1994年引入阴道内射精潜伏时间（intravaginal ejaculatory latency time，IELT）概念[19]，即从阴茎开始插入阴道到男性开始射精的时间。通过测量IELT使得早泄的诊断在时间上可相对的客观量化。测量IELT成为了早泄临床研究的基础。Waldinger MD等[18]基于IELT的持续时间、报告频率和生活过程，并考虑到早泄危险因素的多样性，提出了一种新的早泄分类，包括四种早泄亚型，即先天性早泄（lifelong PE，LL-PE，LPE）、获得性早泄（acquired PE， A-PE）、自然变异性早泄（natural variable PE）和早泄样射精功能障碍（premature-like ejaculation dysfunction，或称为主观早泄 subjective PE）。自然变异性早泄和早泄样射精功能障碍并非传统意义的早泄，作为新的亚型，属于亚临床早泄。国内也有学者[20]使用相同的方法，证实中国族裔中存在这四种早泄亚型。

由于对早泄研究的进展，原有早泄分型的译名已不能完全适应。关于先天性早泄即Lifelong PE，国内有学者译为原发性早泄。原发性疾病一般与继发性疾病相对应，国际上通常所指的早泄即原发性早泄，分为四种亚型，包括先天性早泄、获得性早泄、自然变异性早泄和早泄样射精功能障碍（或称为主观早泄）。关于先天性早泄的诊断，国际上通常以首次性生活的IELT作为参考依据，并结合患者PE病程长短，且先天性早泄的发生有遗传因素[21]，本文以为lifelong PE应译为先天性早泄更合适。获得性早泄即acquired PE，国内部分学者原翻译为继发性早泄。所谓原发性疾病是指病因尚不明确的疾病，而acquired PE的病因亦未完全明确，也属于原发性疾病，acquired PE归属于原发性早泄更为合理，为避免与Secondary PE混淆，acquired PE应译为获得性早泄。相似的译法还有Acquired Immune Deficiency Syndrome，译为获得性免疫缺陷綜合征。Secondary PE是指有原发病的情况下，出现的早泄症状，本文以为翻译为继发性早泄更为合适。综上所述，原发性早泄与继发性早泄为同级别概念，通常所谓早泄，广义上包含原发性早泄和继发性早泄，狭义上是指原发性早泄。明确疾病名词范畴，有助于理解，诊断疾病。如在诊断PE时，需先排除引起继发性早泄的疾病，如甲亢、前列腺炎等。

早泄的诊断是基于患者的病史和性生活史。除了IELT作为客观指标，诊断量表不仅可以鉴别其他性功能障碍，还能有效评估病情。常见量表如ISSM早泄诊疗指南量表[22]、阿拉伯早泄指数（Arabic index of premature ejaculation，AIPE）[23]、早泄诊断量表（premature ejaculation diagnostic tool，PEDT），国内学者亦对PEDT进行汉化和信效度评价[24]，结合国人实际情况，姜辉等[24]学者建议PEDT大于8分可以诊断早泄。

4 早泄的治療及新进展

早前的研究认为男性早泄可能是单纯的心理原因导致的[25]，治疗以心理疏导为主。近年研究表明早泄可由躯体疾患如代谢综合征等[26]，或神经生理紊乱所致，基因[27]和遗传[21]因素可能也有一定影响，而心理及环境因素可能会加重或导致早泄的发生[25]。相关理论包括龟头敏感度较高[28]、阴部神经在大脑皮层的定位、内分泌紊乱、中枢5-羟色胺能神经递质紊乱[29]等。

从20世纪40年代开始应用药物治疗PE，如局麻药（topical anesthetic creams，TAs）、曲马多（tramadol）、磷酸二酯酶-5抑制剂（phosphodiesterase type 5 inhibitors，PDE5is）等[30]。增加体育运动亦可能延长IELT[31]。研究表明，中枢神经递质5-羟色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）和多巴胺以及它们的受体对射精调节起重要作用[32]。选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（selective serotonin reuptake inhibitors，SSIRs）通过抑制5-羟色胺转运体，抑制轴突对5-羟色胺的再摄取，进而增加突触间隙5-羟色胺的浓度，增加了神经传递，激活突触后膜5-HT2c受体，使得射精延迟，达到治疗早泄的作用。近十几年来动物试验和人体试验均证实，SSRIs具有高效且相对安全的延迟射精功能，确立了它在治疗早泄中的地位。多项临床试验中，新型SSRIs类药物达泊西汀用于治疗早泄显示出很好的效果，为药物治疗开创了新局面[33]。按需服用达泊西汀，一般在1.4～2.0 h达到血浆峰浓度，30 mg按需服用的药物半衰期为15～19 h和60 mg按需服用的药物半衰期为20～24 h，并且食物对达泊西汀的药代动力学无明显影响。相关研究表明[34]，达泊西汀的不良反应相对轻微，且多可耐受，目前该药物的生殖毒性尚不完全明晰。良好的药动学特征和相对轻微的不良反应，使达泊西汀成为治疗PE的一线用药[35]。

综上所述，早泄给个人、家庭带来困扰，甚至会影响家庭、社会的和谐。目前研究表明多种因素均可导致早泄的发生。未来早泄的治疗，应联合专科医生、心理医生和家庭医生，通过使用心理治疗、药物治疗等多种手段，帮助患者解决生理、心理上的疾痛。

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（收稿日期：2018-01-19）