1例食道癌术后并发吻合口瘘的护理体会

倪丽华

【关键词】食道癌； 并发症； 吻合口瘘； 护理

【中图分类号】R181.3+2 【文献标识码】A

【文章编号】2095-6851（2018）11-148-01

食管癌是常见的一种消化道恶性肿瘤，我国是世界上食管癌高发地区之一，占中国癌症死因第2位[1]。吻合口瘘是食道癌术后最严重的并发症之一，也是术后患者死亡的主要原因。随着食管外科技术的提高和预防吻合口瘘经验的积累，吻合口瘘的发生率和病死率明显降低。我科在2017年7月收治一例食道癌患者术后发生吻合口瘘，经严密观察，积极治疗及认真落实各项护理措施后康复出院。现将护理体会报告如下。

1 临床资料

患者男性，63岁，因“进食固体食物哽噎感2月，伴胸骨后隐痛不适，有进行性吞咽困难”，查胃镜示：“食管MT”，于2017年7月日收治入院保守治疗。完善各项术前准备后，于10月18日在全麻下行食管下段癌根治术，术中置胃管及空场营养管各1根，因麻醉复苏期间氧饱和度低，术后带气管插管入ICU治疗，医嘱予禁食、胃肠减压、抗感染、止血、制酸、营养支持、呼吸机辅助通气等对症治疗。予输注红细胞悬液、血浆、白蛋白纠正贫血和低蛋白血症。10月25日患者高热、胸闷、气促、胸腔引流管引流出浑浊液体，B超示：胸腔积液增多，结合临床体征医生诊断为吻合口瘘。经积极治抗感、纠正贫血和低蛋白血症、补充营养、胃肠减压和胸腔引流等治疗，于12月7日拔除气管插管，12月14日康复出院。

2 护理措施

2.1 病情观察

①观察体温的变化，患者体温突然升高，可高达40℃，持续不退，因此，术后体温正常继而又出现不明原因的高热，应警惕吻合瘘的发生，及早发现，及早治疗。（患者烦躁不安，心率加快，呼吸浅促，血压有下降趋势，有休克早期表现。予密切观察神志变化、监测心率、血压、呼吸情况及尿量的变化，做好对症处理、并积极抗休克治疗。（辅助检查：检测血气分析、生化等检查，血常规白细胞计数明显升高，氧分压、血氧饱和度下降；胸部X线、B超检查。

2.2 引流管护理

2.2.1 胸腔闭式引流管的护理

保持患者胸腔引流管通畅，避免管路扭曲、折叠，固定妥善，并预留出能方便患者翻身的长度，防止翻身时管道拉扯脱落。定时挤压胸管，防止引流液堵塞导管，每天更换胸腔引流瓶，严格无菌操作，观察引流液的色质量并做好记录。胸腔引流液能较早反映病情变化，一旦吻合口瘘发生，胸腔引流液明显增多，颜色呈微黄色或暗红色，且有不同程度的浑浊，有时可出现纤维物质和食物残渣。患者术后第7天，胸管引流出黄色浑浊液体，质稠厚，给予患者半卧位，以利于引流，使感染局限，引流管放置10天后，引流液颜色由深逐渐变浅，继而转为清白，且病人全身感染症状好转，体温正常，预示吻合口即将愈合，引流管放置14天后拔管。

2.2.2 胃肠减压护理

保持胃管通常，妥善固定胃管，防止牵拉脱出，保持有效负压。严密观察引流液顏色、性状、气味以及引流量，并准确记录。胃液中含有大量蛋白酶和盐酸，对瘘口有明显的腐蚀作用，故必须胃肠减压引流胃液，同时还可减轻胃壁张力，有利于吻合口愈合[2]。告知患者及家属胃管对疾病恢复的重要性，切忌自行拔除。胃管脱出后应严密观察病情，切忌再盲目插入，以免戳穿吻合口[3]。

2.2.3 空肠营养管的护理

空肠营养管是早期营养的常用途径之一，在行空肠营养灌注前应向患者及家属解释操作目的，并交代一定要保护好营养管，以免误拔。营养灌注是热卡不低于2000kCal。灌注应匀速灌注逐渐加量，同时注意勿将空气注入以免造成腹部不适，灌注期间要经常巡视，及时对患者胃肠功能进行评估，监听肠鸣音，判断胃肠蠕动情况，控制营养液的输注速度和量[4]。如营养液较稠厚，持续灌注时需3-4h温开水冲管，防止管道堵塞。

2.3 呼吸道护理

保持室内温度和湿度为适宜状态。患者气管插管，并接呼吸机辅助通气。予半卧位，做好口腔护理每日3次，保持口腔清洁。予翻身拍背，促进痰液排出。保持插管刻度准确不移位，及时吸净呼吸道和口鼻腔分泌物，做好气道湿化，痰多粘稠可加强雾化吸入，使用呼吸机时做好呼吸机护理，观察呼吸机运作情况，做好呼吸机管道的消毒，及时加注湿化水，同时观察胸廓起伏情况以及呼吸频率等，是否有人机对抗，必要时遵医嘱使用镇静剂。

2.4 饮食护理

术后依据循序渐进的原则，从少量饮水—半量流质—全量流质鼻饲转变，在吻合口愈合后才将鼻肠管拔除，并对患者进食后的反应做密切观察，包括有无胸闷、胸痛、咳嗽等吻合口瘘的症状，有无呕吐、恶心、烧灼感，若有上述症状时需立即采取措施进行治疗和护理。

2.5 心理护理

患者行食道癌手并发吻合口瘘，创伤大、病程长，加上经济负担重等因素，易发生焦虑、恐惧、甚至绝望等不良情绪，抵抗治疗，护士根据实际情况耐心疏导，做好健康教育，教会患者必要的心理调节，鼓励患者，使其保持积极的心态配合治疗，以达到预期康复目标。

2.6 预防并发症护理

患者在并发吻合口瘘后消耗过于严重，易发生低蛋白血症，延缓了伤口愈合，术后积极抗感染是重要的护理内容之一，做好口腔护理，预防口腔感染，术后加强四肢运动，以促进胃肠蠕动，防止静脉血栓形成。

3 体会

吻合口瘘是食道癌术后一种严重的并发症，处理起来不仅治疗时间长、创伤大、费用高，还给患者带来巨大的身心创伤，故积极预防是降低本病发生率的关键。患者一旦并发吻合口瘘，其愈后与术后护理质量有着直接相关性，对患者生命体征进行密切观察，重视心理护理，提高基础护理质量，进行有效的胸腔引流，保持胃管通畅并给予充足的营养支持，有效应用抗感染药物，对患者进行合理科学的饮食指导，明显提高了治愈率，使死亡率降低，具有十分重要的临床意义。

参考文献：

[1] 吴在德，吴肇汗.外科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2008：349.

[2] 袁秀玲，食管癌根治手术后并发吻合口瘘5例分析与护理[J].中外医学研究，2011，9（14）：73.

[3] 李乐之，路潜.外科护理学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2017：361.

[4] 李晓红，刘丽颖，李媛媛.鼻胃管与鼻肠管在神经外科重症患者中联合应用的护理[J].护士进修杂志，2013，28（2）：139.