扶阳法治疗消渴病

袁颢瑜 曹拥军

摘要：随着西医对糖尿病的深入研究，传统的以“阴虚燥热”、“一证三型”的消渴病辨证理念，已无法满足消渴病临床治疗的需要。笔者立足于“精微不得正化”为中心病机，以寒化为目，从其本质入手、剖析消渴病扶阳观点形成的原因。力求为扩大消渴病临床辨证的范围，提供富有价值的理论依据。

关键词：消渴;寒化症;扶阳

中图分类号：R255.4 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2018）08-0015-02

自张锡纯所著的《医学衷中参西录》提出：“消渴病就是现代医学的糖尿病”这一观点以来，中医界一直以此为依据，将糖尿病与消渴病同一而议，并形成共识，用“一证三型”的理念对糖尿病进行辨证论治。仲景通过扶阳脉论述出现消谷善饥、小便数、大便坚的病机，认为消渴的病机关键是胃气有余，胃热亢盛，热盛伤津，同时亦准确记述了消渴具有消谷善饥、小便频数等特点。这些论述恰合现代医学所论糖尿病。

1 消渴寒化症理论

仲景消渴学说，对消渴病机的认识，既有“阴虚为本、燥热为标”的基本病机的揭示，又有上、中、下“三消”辨证的雏形。然而，传统的辨证方法并不能反映现阶段消渴病辨证分型的全貌。

消渴病之寒化，多見于寒湿阴邪直中，遏阳涩脉，或素体阳虚，阴邪内扰之“重寒”患者。阳气作为水谷化生精微的动力之气，《素问·阴阳应象大论》中用“阳化气，阴成形”以作概括。所谓阳化气，化的是营养机体的精微之气;所谓阴成形，成的是精微构建人体，参与机体能量代谢的物质基础。因而，“五脏皆柔弱”而“五脏虚损”必导致五脏功能代谢紊乱，精微不得正化而转为消渴之疾。

关于“阳虚致消”，《灵枢·本脏》“五脆易患消瘅”的论述中，已有其意。“五脏脉微小”而患阳虚消渴的论述，对此更做了进一步说明。在消渴病的“五脆”理论中，除“心脆”则“易患消瘅热中”[1]，其余四脏之脆，则“易患消瘅易伤”。此因心为阳中太阳之脏，性通夏气，其火热之性非一般阴寒之邪能遏，只有“重寒”之下，才能损阳而虚，故心脆所患消渴病的病理变化，热化多于寒化。同样，“心脉微小”之阳虚消渴，也并非心之本脏所为，只有寒湿阴邪困脾涩脉，肾之命门火衰，而阴水反迫，才会遏火伤阳，引发“阳虚心脆”。据此，“精微不得正化”的消渴病理论，立足于脾肾两虚两脏展开讨论。

脾属太阴，为阴中之至阴，通于土气，功主运化水精，为后天之本，病理上为“生痰之源”。寒湿阴邪侵袭，必先克脾，续伤脾气，再损脾阳。脾虚精无以生化，膏脂痰饮内生，形成消渴病发病的基础[2]。生理条件下，“脾气散精，上归于肺”，今脾病转“散”为“逆”，精微、痰浊、膏脂随逆而“溢”。邪浊郁阻胸中，上焦清旷之野，变为阴浊之区，心肺因浊而郁，郁则呼吸朝拜功能失调，痰浊、膏脂横窜经络，寒湿痰饮泛于肌肤。患者畏寒肢冷，形浮神痞，甚或“咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿”。由此可知，脾不化精微，不仅是消渴病发生的主因，更是消渴病变症之源。另外，浊阴闭塞胸中，清气不入，浊气难出，宗气不能正常发挥“贯心脉而行呼吸”的作用，其变症更为凶险重笃。

肾者，阴中之少阴，主藏精纳气，司二便，升清降浊，为“元阴元阳”之宅。肾中命门之少火，上温五脏而化精微，下助肾气而司开合，以平衡水精出入。病理上，肾易受寒湿闭阻，症见“如坐水中，腰中如带五千钱”之“肾着”;另外虚劳过度，醉以入房，素体阳虚，更可暗耗肾阳，而患阳虚肾脆。肾虚命门火衰，阴水内生，水气凌心，寒迫心阳，患者气逆而喘促，心中憶憶，下肢浮肿;心寒移于肺，传为肺消，浊阴膏脂闭阻胸中，淫阻血脉，脉道闭阻，心脉失荣，浊阴不泄，转为胸痹、真心痛，皆为消渴变化之重症，甚至“夕发旦死，旦发夕死”。

张景岳云：“阳不化气则水精不布，水不得火则有降无升，所以直入膀胱而饮一溲二，以致源泉不滋，天壤枯涸者，皆是真阳不足，水亏于下之消渴也”。“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰”。然“阳虚而消”非阳气虚脆独为，更与“重阴”之下，阻遏五脏，导致“升降沉浮”运动功能失常相关。人本以天地之气生，四时之法成，天人合一，人体内本身之阳气运行规律本应与自然界阳气相合[3]。《内经》曰：“阳气者，一日而主外，平旦人气生，日中而阳气隆，日夕阳气已虚，气门乃闭。”说明人之摄生逆阳气规律而行，必患精微代谢之疾。

举例再论，心肺同居上焦，朝百脉司呼吸，行血脉，散精微，功能上如雾露之溉。阳中之阳脏更为阳气所生，今脾病，痰浊膏脂内生，浊阴上迫胸中，清阳不振，使肺气无以升，水道无以降，心血不得行，精微不得散，气机升降失常，阴阳开合失司，水精无以正化，内转消渴之疾。故《素问·四气调神大论》曰：“夫四时阴阳者，万物之根本也，所以圣人春夏养阳，秋冬养阴，以从其根，故与万物沉浮于生长之门。”门之正常开阖需门轴，“枢”即门轴也。人体门轴有三，即《素问·阴阳离合论》所说“太阳为开，阳明为合，少阳为枢。……太阳为开，厥阴为合，少阴为枢。”也就是少阳之枢、少阴之枢、半上半下之枢。由于开合之枢关系到人体本身及其与天地之协调，影响着阴阳之气之出入升降，故而开合枢的障碍必然会导致人体阴阳失调，升降紊乱，从而成为疾病发生的重要因素[4]。所以，调理开合枢纽，使其作用恢复正常，就成为治疗疾病的基本原则。

2 方药临证

《素问·阴阳应象大论》有云：“治病必求于本。”针对病因病机，《伤寒论》论述到调理少阳之枢用小柴胡汤，少阴之枢用四逆散，半上半下之枢用半夏泻心汤，可临床随证加减之，亦可单调枢机，或与温脾肾阳气两者合用，往往能取得良好的疗效。

3 总结

综上所述，在中西医对糖尿病不断深入的认识、探索和研究过程中，以“精微不得正化”为中心病机，探索消渴病寒化证的病因病机、病理传变及其辨证论治，将为未来消渴病多方向研究及逐渐扩大的辨证论治范围提供较有价值的理论依据。

参考文献：

[1]刘宏伟，朱国茹.从心论述消渴病因病机[J].辽宁中医药大学学报，2012，14（2）：103.

[2]白小林，孙月梅.张仲景对消渴病的贡献[J].陕西中医，2011，32（10）：1432-1434.

[3]刘之凤，刘奇林.扶阳医学理法在临床中的具体应用[J].中医临床研究，2017，9（15）：10-12.

[4]刘晓辉.中国古代北斗信仰对中医发展的影响[J].中国中医急症，2013，22（9）：1518-1519.

（收稿日期：2018-05-07）