重症肌无力患者的运动康复及药学监护

张 濛

山西医科大学，山西 太原 030002

重症肌无力（myasthenia gravis, MG）是一种由神经-肌肉接头处（NMJ）传递功能障碍所引起的自身免疫性疾病，临床主要表现为部分或全身骨骼肌无力和易疲劳，活动后症状加重，经休息后症状减轻。[1]患病率为77～150/100万，年发病率为4～11/100万。女性患病率大于男性，约3：2。各年龄段均有发病，儿童1～5岁居多。[2]重症肌无力主要分两大类，一类是先天遗传性，极少见,与自身免疫无关；第二类是自身免疫性疾病，最常见。发病原因尚不明确，普遍认为与感染、药物、环境因素有关，是由乙酰胆碱受体抗体（AChR-Ab）介导、细胞免疫依赖、补体参与，主要累计神经肌肉接头突触后膜乙酰胆碱受体的获得性免疫疾病。同时，重症肌无力患者中65%～80%有胸腺增生，10%～20%伴发胸腺瘤。相关研究发现，适当合理运动对于患者康复、稳定心理状态及提高生活质量有很大帮助。[3][4]但由于患者本身较为脆弱运动过量易导致病情加重，产生生命危险；同时该疾病较为罕见，对于出院后相关用药知识以及运动康复的指导鲜有报道，患者家属大多偏向保守性看护，致患者运动量不足，不利于其身体素质的改善和生活质量的提高。本研究针对该情况，对个例重症肌无力患者的治疗过程进行回顾性总结，以便为患者及家属提供出院护理及运动康复指导。

1 患者诊断

患者，女，59岁。入院15天前无明显诱因四肢无力，行走及持物困难，抬举颈费力，复视，头部昏沉不适，自觉舌僵，咀嚼费力， 不伴视物旋转、意识障碍及恶心、呕吐，当时并未重视，仅在家休息。入院3天前上述症状加重，不能下地，伴有活动后气促，遂于3月4日就诊于某院急诊科，初步诊断为四肢无力待诊，收治住院进一步诊治。

入院后立即给予新斯的明试验，结果为阳性；通过查肌电图，确诊为重症肌无力；胸腺CT显示前纵膈内有一结节样软组织病灶，大小约1.8x1.35x1.5cm，双下肺炎症，双侧胸腔积液。患者既往有高血压病史8年，有类风湿性关节炎病史，无前驱感染病史，无家族遗传倾向。查体双眼向两侧凝视自述水平复视、闭眼力弱，肌张力略低，呼吸肌无力，其他各项体征均正常。重症肌无力确诊。

2 治疗过程

患者诊断明确后，3月5日经医师讨论决定，初期治疗方案为口服胆碱酶抑制剂溴吡斯的明片，甲强龙（甲泼尼龙注射液）500mg/日激素冲击治疗，连用3天。3月10日起静脉使用丙种球蛋白，且配合营养神经药物。3月16日起加用硫唑嘌呤。经治疗病人明显好转。3月22日经北京专家会诊后不建议进行手术。患者情况平稳后选择保守治疗，于3月26日出院。经过合理的康复训练和用药指导，目前患者恢复良好，经电话随访证实已基本重获自理能力。

3 讨论

3.1 运动康复及日常注意事项

肌无力病人应进行适量运动，但不能运动过量，否则会加重症状。患者可以做一些医疗体操、太极拳或保健气功，以增强体质、提高机体的免疫功能。病情较重的病人或长期卧床不起的病人，应按时按摩，防止褥疮的产生。儿童肌无力患者若有眼睑下垂者，则不应长时间看电视，因看电视时双眼聚精会神固定于荧屏，使眼肌容易疲劳，眼睑下垂加重。Westerberg等 针对诊断慢性MG患者的小型研究显示，每周锻炼2次可以增加患者的有氧代谢能力，增加运动动作电位波幅，改善体质组分以及其他疾病特异生物指标。[3]Birnbaum Simon等 研究了定期锻炼对重症肌无力患者的影响。该实验为多中心、介入、随机、单盲、双臂平行的对照实验，实验组使用划船机的体育锻炼计划，每周3次，持续3个月，对照组仅接受常规护理，两组都不增加额外治疗。通过生活质量（quality of life，QOL）问卷及肌肉和日常生活评分（Myasthenia Muscle Score and MG-Activities of Daily Living scale）进行评价。实验的结果表明，实验组的生活质量高于对照组，而且身体素质也优于对照组，证明了重症肌无力患者进行体育锻炼的有效性和必要性。[4]

患者应在有人看护的情况下进行康复治疗，主要分以下几个步骤：（1）健肢主动运动：尽可能要慢，需带动患肢一起运动。（2）患肢主动运动：先做瘫痪肢体假象运动，然后作助力运动，进而做主动运动。应当注意运动幅度逐渐增加，不应引起疼痛和损伤，避免过度疲劳而使肢体痉挛加重。并应鼓励肌无力病人尽量用健肢给患肢作被动运动。（3）坐起训练：按照抬高床头-扶助坐起-自助坐起-双腿下垂床边-坐位平衡训练-站立训练的顺序进行。这不仅是早期康复训练的一部分，也可有效的改善体位性低血压。（4）移乘训练：着重训练从床上到轮椅，再从轮椅到床上，以便为今后更全面的康复训练作好准备。在作移乘训练时，应注意肌无力患者的心肺功能，训练前要检查有无心肺功能疾患。患者侧上肢应放在胸前注意保护，脚部防止擦伤。同时要注意安全。（5）步行训练：步行训练是在坐位平衡训练和站立训练达到一定程度后进行的。步行训练一般可进行迈步训练，上下台阶训练。在步行训练时应注意保护好患者，严防摔到。

3.2 饮食及作息

首先，重症肌无力患者作息时间应尽量规律，起居有常，按时睡眠，按时起床，不要熬夜，劳逸给合。其次要避风寒、防感冒，肌无力患者抵抗力较差，伤风感冒不仅会促使疾病复发或加重，还会进一步降低机体对疾病的抵抗力，因为患者对药物的不良反应较强，使用常见感冒药物易产生MG危象等危险。

肌无力患者饮食要有节，不能过饥或过饱，还需有规律，同时各种营养要调配恰当，不能偏食，向体内补充充足的营养，保证体质的正常状态。日常饮食过程中，应该尽可能避免摄入一些寒凉性、苦性的食物，遵循多食温补的原则，以免对脾胃造成伤害。鱼类、牛奶以及鸡蛋可以补充蛋白质及脂肪，是重症肌无力患者日常饮食中必不可少的膳食，新鲜的蔬果也能够调整机体内免疫力的正常水平。肉类食品中，可以选择牛肉、狗肉以及肌肉等，而蔬菜类食品中，可以选择菜心、生姜、莲藕、土豆以及花生等。家属看护中要注意防止患者腹泻，腹泻后禁止使用左氧氟沙星。

3.3 药学监护及用药指导

对病人进行新斯的明（Neostigmine）试验时观察足够时间，因为个别病人对新斯的明药物不敏感导致阳性特征出现较缓，在门诊急诊环境下医疗资源紧张、没有合适的观察条件和环境的情况下更容易出现误诊，延误最佳治疗时机。药师应在病人使用激素大剂量冲击疗法期间注意皮质类固醇副作用对病人的影响，如骨质疏松、库欣综合征、高血压、糖尿病、胃溃疡、戒断综合征等。[1]治疗期间严密监测血糖、血脂等指标，提醒医师提前对病人进行补钙，提醒家属预防感染，不可擅自用药，以免引起药物相互作用而加重疾病。对于长期服药的患者，还要注意有无消化道出血、骨质疏松、股骨头坏死等并发症的发生。必要时服用抑酸剂，以保护胃黏膜。[5]

在患者使用药物硫唑嘌呤时，药师应提醒患者及家属不要裸手接触药物，防止使用剂量改变，减少皮疹等过敏反应发病概率；药物应与食物合服，防止恶心呕吐。若出现中度恶心，可改为一天多次口服。

在治疗过程中，MG病人禁用影响神经-肌肉接头的任何药物，禁用或慎用对呼吸有抑制作用的药物如吗啡、哌替啶等，禁用抑制乙酰胆碱的药物。

此外，患者在出院护理用药时还应注意以下几类药品:

（1）抗菌药物。MG患者不可以使用氨基糖苷类、多黏菌类、四环素类、喹诺酮类抗菌药物，大环内脂类药物慎用，建议使用头孢类药物。经过实验室小鼠模拟实验发现，头孢对血清中AChR-Ab浓度和NMJ处AChR没有影响[6][7]，同时目前尚无临床中头孢加重MG患者的肌无力症状报道，可以判定使用头孢药物作为治疗重症肌无力患者的安全性。[8]此外，也有研究发现多黏菌类，四环素，大环内脂类类药物可以加重患者MG症状[8]，因此需要用药时对患者家属做到充分教育，对MG患者应慎用抗菌药物，尤其是传统药物如红霉素，庆大霉素，环丙沙星，依替米星，万古霉素等

（2）精神类药物和麻醉药物。N2受体阻滞剂(简称肌松药，skeletal muscular relaxants)，常见的有箭毒类药物、琥珀酰胆碱司可林，常用于气管插管等小手术。类似药物如非那根、安定、安热静、吗啡、乙醚、普鲁卡因、普鲁卡因酰胺作为麻醉和镇痛药都应慎用。奎宁是喹啉的衍生物，俗称金鸡纳霜，常用于疟疾，容易使MG病人出现呼吸麻痹；奎宁丁为膜抑制性抗心律失常药。这两种药物都易使患者出现心律失常，导致心力衰竭甚至猝死，因此应慎用。苯二氮卓类（benzodiazepines）多为1，4-苯并二氮卓的衍生物，常用于治疗病人焦虑失眠，容易引发MG危象，临床常用的有20余种，包括地西泮（安定）、氟西泮（氟安定）、氯氮卓、奥沙西泮和三唑仑等，是重症肌无力的禁忌用药。中枢多巴胺受体的阻断剂常见药物有氯丙嗪、羟哌氯丙嗪，常用于呕吐呃逆，对于MG伴有精神分裂或截断障碍的MG患者应慎用。

（3）降脂药。降脂药多属他汀类药物[9]，即三甲基戊二酰辅酶A（H MG－CoA）还原酶抑制剂，也即胆固醇生物合成酶抑制剂，是细胞内胆固醇合成限速酶。该类药物与其他降脂药物合用时可能出现肌肉毒性，在联合用药中的肝毒性以及导致患者横纹肌溶解也时有报道[10]，故应慎用。

此外，胸腺素、卡增舒、秉宁克通、免疫增强剂、蟾酥及中成药如：六神丸、喉疾灵、珍珠层粉等对MG患者都不适用，药师在临床上应提醒医师和患者注意。

4 结语

重症肌无力作为一种较为罕见的疾病，大众对其认识相对缺乏，尤其是在其作用机理较复杂、禁忌用药较多的情况下，这给医生的医治和患者家属的护理带来了相当的困难。因此，在MG患者出院后，药师应提醒家属严密观察，预防MG危象（myasthenic crisis）、胆碱能危象（cholinergic crisis）和反拗现象（brittle crisis）的出现。有报道中，曾有个别患者自行长期超量服用胆碱酯酶抑制剂，缩短用药间隔来缓解肌无力症状，致使出现胆碱能危象。[11]应注意提醒患者家属切不可漏服或超量服用药物，若出现不良反应，要及时就诊，不可擅自改变药量。因MG患者免疫功能较健康人群差，而肺部感可诱发危象，且情绪波动和系统性疾病也可加重症状，所以需提醒患者按医嘱服药，适当运动。预防感染，保持乐观情绪。