提高我院三级及四级手术病历质量的实践探讨

莫夏丽

病历是患者在医院住院期间疾病的发生、发展、诊断、治疗、护理、康复、心理及转归等情况的一套客观、系统的文字记载，是医务人员在医疗护理工作中的全面记录，是一个单位医疗质量的重要体现[1]。手术级别分为4个等级，即一、二、三、四级，而三、四级手术因其难度大、耗时长、可能发生的并发症多，比其他手术更易产生不良后果和引发医疗纠纷，而一旦发生纠纷，病历将成为医疗机构责任认定的有力依据[2]。三、四级手术病历质量是各医疗机构重点监控的关键环节之一，若在出现医疗纠纷时病历书写存在重大缺陷，将会使医疗机构处于不利地位，因此，加强对三、四级手术病历质量监控，对提高医疗质量，防范医疗纠纷有着举足轻重的作用。

1 资料与方法

1.1 资料来源

2017年1月～12月，由病案管理委员会每月随机抽查13个手术科室约10%的三、四级手术病历进行检查，本研究分析的数据为在此期间抽查出的687份三、四级手术病历。

1.2 方法

1.2.1 病历检查及病历质量管理的改进方法

根据广西卫计委2011年1月制定的《广西壮族自治区医疗机构病历书写规范与管理规定》要求，制定医院《住院病历质量检查评分表》，2017年1月～5月，采用该评分表对三、四级手术病历进行检查。

2017年6月～12月，在分析1月～5月《住院病历质量检查评分表》检查所得数据的基础上，增加了制定《手术病历质量检查评分表》对三、四级手术病历质量的专项检查等一系列干预措施，具体如下。

（1）针对我院在三、四级手术检查初期由于缺乏适用的三、四级手术病历检查标准及完善的管理体系，导致病历缺陷多，缺陷发生率高的问题，2017年6月后制定并下发使用新的 《手术病历质量检查评分表》进行病历检查评分，通过医务部、病案管理委员会开展专项病历抽查，抽查结果由医务部定期汇总、反馈、处罚，并要求临床科室建立病历质控小组定期开展病历自查、评价，院、科两级双管齐下，以保证三、四级手术病历质量逐步提高。

（2）在开展三、四级手术病历质量专项检查后，通过分析缺陷发生的根本原因，重新修订了医院医疗质量管理培训制度，每季度至少开展1次培训，对提高医师的质量风险意识及病历书写水平起到良好的推动作用。

（3）在开展三、四级手术病历质量专项检查后，医务部制定了科主任及上级医师履职考核制度，科主任、上级医师对病历质量负监督责任，如病历质量出问题予以处罚的，科主任、上级医师负连带责任，病历质量处罚覆盖到三级医师，以期有效的推动上级医师、科主任的监督作用，使病历质量问题日趋减少，内涵质量不断提高。

（4）重新修订了奖惩制度，对开展的三、四级手术病历每份业务绩效考核得分增加0.2分，三、四级手术病历抽查无缺陷的病历每份奖励100元，对出现重大缺陷的病历每份扣效益工资500元～1000元，并进行全院通报，引起纠纷的缺陷病历根据赔偿情况扣罚责任医师效益工资3000元～5000元，扣罚责任科室5000元～20000元，并进行全院通报，此举在院内引起较大反响，有效提高了医师对三、四级手术病历的重视度。

（5）针对病历完成不及时、拷贝病历导致的逻辑错误等问题，医务部联合信息管理中心对医院电子病历质量管理系统进行了完善。

1.2.2 数据比较方法

比较分析采用《手术病历质量检查评分表》对三、四级手术病历质量的专项检查等一系列干预措施实施前后，病历质量各项数据的变化情况。

2 结果

2.1 三、四级手术病历抽查月度分布情况

2017年1月～12月抽查的三、四级手术病历中，1月份缺陷率最高，达92.16%，2月～5月缺陷率较1月有所下降，但略有波动；6月～12月缺陷发生率则逐月降低，见表1。进一步分析发现，使用《手术病历质量检查评分表》检查及一系列干预措施前，即2017年1月～5月共抽查三、四级手术病历267份，有缺陷病历190份，缺陷病历率为71.16%；增加使用《手术病历质量检查评分表》进行专项检查及其他措施实施后，即2017年6月～12月，共抽查三、四级手术病历420份，有缺陷的病历数204份，缺陷病历占48.57%，缺陷病历率明显降低。

2.2 使用《手术病历质量检查评分表》检查前后不同科室的病历缺陷发生情况

所抽查的病历覆盖肝胆胃肠外科、胸外科、骨科、妇科、产科等13个手术专科，其中骨科、妇科、产科、泌尿外科、肝胆胃肠外科、胸外科、眼科7个专科的三、四级手术病例较多，抽查出的缺陷病历的数量也相对较多。妇科、肛肠科、骨科、眼科及小儿外科在增加使用《手术病历质量检查评分表》进行专项检查后，缺陷病历率下降幅度较大。见表2。

2.3 三、四级手术病历缺陷项目发生的情况

在增加使用《手术病历质量检查评分表》进行专项检查前抽查的267份病历中，主要的3项缺陷包括术前小结、术前讨论记录内容空泛，无针对性；手术知情同意书无手术替代方案及术中可能出现的风险；手术安全核查表缺手术医师/麻醉医师签字，均达30%以上。增加使用《手术病历质量检查评分表》进行专项检查后，抽查的420份病历中，所有缺陷问题发生率均有不同程度的降低。见表3。

3 讨论

3.1 适用的检查标准的建立及管理体系的完善有利于提高病历质量

表1 2017年1月～12月三、四级手术手术月度抽查情况分布

本研究结果可见，2017年1月～5月，我院病历缺陷发生率较2017年6月～12月高。分析原因认为，医院2017年6月以前仅组织病历随机抽查，未对三、四级手术质量进行专项抽查，检查标准是所有病历通用的《住院病历检查评分表》，针对性不强，亦未能进行针对性干预；此外，科级病历质控落实不到位，未成立病历质控小组，无指定质控员，仅凭医务部定期组织检查，抽查病历少，不深入，亦未能真正看出病历关键问题，导致三、四级手术病历缺陷率高。2017年6月后制定并下发使用新的《手术病历质量检查评分表》进行病历检查评分等一系列措施后，我院三、四级手术病历质量逐步提高。

目前大部分医院在实施病历质量监控过程中实施院、科二级质量监控，且偏重院级终末质控，忽视科级质控。由于院级质控人手不足，往往导致抽查的病历覆盖率低，病历检查专家对专科病历内涵质量不够深入等问题。原有的医务部等职能部门主导下的病历质量考评模式，已经不能较好地反映病历质量考评效果。对此，在院级质控的基础上，建立以科级质量管理的病历质量考评机制，可提高科室及全员病历质量考评参与度，加强科级质量管理能力，不断提升医院病历质量内涵[3]。同时，主管部门对于重点、薄弱环节质量，应制定有针对性的检查标准组织专项质量检查，并定期汇总、反馈、干预，才可以达到有的放矢的效果[4]。

表2 使用《手术病历质量检查评分表》检查前后不同科室的病历缺陷发生情况

表3 使用《手术病历质量检查评分表》进行专项检查前后的主要缺陷比较

3.2 病历质量乃至医疗质量相关培训的定期开展可促进病历质量的提升

从三、四级手术月度抽查情况分布表中可见，2017年1月～5月病历缺陷发生率较2017年6月～12月高。分析原因认为，医院2017年6月以前未能定期组织病历质量及医疗质量与安全相关培训，医师医疗隐患意识淡薄，不重视病历质量，导致三、四级手术病历缺陷率高。通过三、四级手术病历质量专项检查的开展及针对分析出的缺陷原因定期进行培训后，提高了医师的质量风险意识及病历书写水平。由此可见，开展相关管理培训，可提高医务人员医疗隐患意识和法律意识，树立通过规范医疗文书质量预防医疗纠纷的观念[5]。

3.3 建立科主任及上级医师的履职考核制度可促进病历质量的提高

目前各大医院书写病历的医师大都由住院医师负责，上级医师、科主任负责审核，而实际上由于许多科室主任、上级医师未能认真履职，导致病历的审核流于形式，内容仅局限于住院医师对病例的认识，内涵质量难于提高，因此，医院只有制定切实可行的科主任、上级医师的履职考核制度，迫使科主任、上级医师肩负起住院医师病历的监督、指导职责，才可以更好地提高科室的病历质量水平[4]。我院在开展三、四级手术病历质量专项检查后，要求科主任、上级医师对病历质量负监督责任，如病历质量出问题予以连带的责任处罚，从而有效推动了上级医师、科主任的监督作用，病历质量问题日趋减少，内涵质量不断提高。

3.4 奖惩激励机制的建立有效保证了对病历质量的重视

相对于一般病历，三、四级手术病历在技术难度上要求更高，花费时间更长，需要书写的病历内容更多，也更容易引发医疗纠纷。因此，对于三、四级手术较多的科室，效益工资发放上可有所倾斜。同时，对于书写质量较好的三、四级手术病历给予一定的经济奖励，可以很好的激励医师的积极性；相反，对书写缺陷较多或出现重大缺陷、引起纠纷病例因病历书写缺陷导致医院失利的三、四级手术病历给予加重经济处罚、全院通报批评等惩处方法，对当事科室及全院医师都会有很好的警示作用。我院开展三、四级手术病历质量专项检查后，重新修订的奖惩制度具体、严格、可操作性强，在院内引起较大反响，这一举措有效提高了医师对三、四级手术病历的重视度，制度实施后医院无重大缺陷及纠纷缺陷病历。

3.5 完善电子病历质量管理系统是提高病历质量的技术保证

我院在开展三、四级手术专项质量检查后，针对病历完成不及时，拷贝病历导致的逻辑错误等问题，医务部联合信息管理中心对医院电子病历质量管理系统进行了完善，对于病历书写有时限要求的模块，如术前讨论记录、手术记录、病程记录等应设定时限提醒功能，主动提前提醒医师按时书写指定病历，避免遗漏或不按时完成。同时，规范一些病历书写模板，如术前小结、术前讨论记录，在模板中添加书写要求说明，让医师在写病历时可以参照要求书写，可以避免内容空泛或不全现象。此外，对完全拷贝的病历内容系统自动检测后不予保存，可迫使医师对拷贝的内容进行核查，进而在一定程度上避免张冠李戴、内容相互矛盾的现象发生[6-7]。通过完善电子病历质量管理系统，病历拷贝、完成不及时、内容空泛等问题逐步减少，病历质量持续提高。