急性ST段抬高型心肌梗死患者急诊PCI术后短期不良心血管事件发生情况及其影响因素

杨英，杨简，刘晓雯，王辉波，杨俊

(宜昌市中心人民医院，湖北宜昌 443000)

随着人们生活水平的提高和人均寿命的延长，冠心病(CHD)的发病率呈逐年上升趋势[1,2]。急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)为CHD的严重类型，是CHD患者死亡的主要原因。随着急诊经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的开展，急性STEMI的治疗取得了突破性进展，大大降低了其致残、致死率。然而，仍有部分急性STEMI患者经急诊PCI术后会出现顽固性心绞痛、再次血运重建、心源性死亡等不良心血管事件，目前尚缺乏有效的策略对行急诊PCI的STEMI患者预后进行评估。本研究旨在探讨STEMI患者急诊PCI术后发生短期不良心血管事件的危险因素，以便对危险因素进行早期干预，进而预防和减少不良心血管事件的发生。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2015年1月～2016年6月在宜昌市中心人民医院心内科接受急诊PCI术的STEMI患者122例，其中男103例、女19例，年龄(56.82±12.08)岁。STEMI诊断标准符合2012年欧洲心脏病学会的《急性ST段抬高型心肌梗死诊治指南》[3]，急诊PCI术后常规给予CHD规范化治疗。排除标准:①对造影剂过敏者；②有出血倾向、消化道溃疡出血、出血性脑卒中病史、6个月内的缺血性脑卒中病史、严重血液系统疾病等无法进行有效抗凝者；③有抗血小板及抗凝治疗禁忌证者；④存在自身免疫疾病、肿瘤、急性感染性疾病、慢性炎症或1个月内有手术、创伤者；⑤有肝炎、肝硬化、脂肪肝、胆道疾病、溶血等疾病者；⑥存在多器官功能不全者；⑦合并严重先天性心脏病、心脏瓣膜病、心肌病、冠状动脉旁路移植术后、心脏移植术后的患者；⑧孕期、哺乳期的妇女；⑨依从性差，不能配合CHD规范化治疗或无法配合完成随访者；⑩患者或家属不同意参与者。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 STEMI患者急诊PCI术后不良心血管事件观察及相关资料搜集方法 采集所有登记入选患者的性别、年龄、高血压病病史、糖尿病病史、吸烟饮酒史及接诊时心率、血压等一般资料。均在入院后罪犯血管开通前查血常规、肝肾功能、凝血功能、心肌梗死三项及脑钠肽(BNP)。次日测空腹甘油三酯、胆固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白。其中心肌梗死三项检测用于急性STEMI的诊断，BNP检测用于协助心力衰竭的诊断，凝血功能检测用于排除凝血功能障碍的患者。冠状动脉介入操作、对比剂类型及支架类型均由冠状动脉介入治疗专家根据罪犯血管情况进行选择。患者住院期间和随访期间的药物治疗由心血管专科医师根据指南推荐及病情特点进行选择和调整。平均随访13.07个月，观察不良心血管事件(心源性死亡、顽固性心绞痛、再次血运重建、充血性心力衰竭、严重心律失常、缺血性卒中)的发生情况。

2 结果

2.1 STEMI患者急诊PCI术后不良心血管事件发生情况 STEMI患者急诊PCI术后随访时间内出现不良心血管事件40例，其中顽固性心绞痛患者11例、再次血运重建11例、心源性死亡5例、充血性心力衰竭5例、顽固性心绞痛+再次血运重建6例、顽固性心绞痛+充血性心力衰竭1例、再次血运重建+充血性心力衰竭1例。

2.2 STEMI患者急诊PCI术后发生不良心血管事件的影响因素

2.2.1 STEMI患者急诊PCI术后发生不良心血管事件与未发生者一般资料比较 见表1。

2.2.2 STEMI患者急诊PCI术后发生不良心血管事件与未发生者血液生化指标比较 见表2。

2.2.3 STEMI患者急诊PCI术后发生不良心血管事件与未发生者介入治疗情况比较 见表3。

2.2.4 STEMI患者急诊PCI术后发生短期不良心血管事件的危险因素 以吸烟史、心功能≥Ⅱ级、收缩压、症状至PCI时间、中性粒细胞/淋巴细胞、直接胆红素、总胆固醇、支架长度、XYNTAX评分、罪犯血管、临时起搏器、IABP为自变量，不良心脑血管事件为因变量，进行多因素Logistic回归分析结果表明，吸烟史、心功能≥Ⅱ级、直接胆红素水平为STEMI患者急诊PCI术后发生短期不良心血管事件的危险因素(P均<0.05)，见表4。

表1 STEMI患者急诊PCI术后不良心血管事件发生与未发生者一般资料比较

表2 STEMI患者急诊PCI术后发生不良心血管事件与未发生者血液生化指标比较

表3 STEMI患者急诊PCI术后发生不良心血管事件

注：LAD为前降支，LCX为回旋支，RCA为右冠状动脉，IABP为主动脉球囊反搏。

表4 STEMI患者急诊PCI术后发生短期不良心血管事件

3讨论

近年来，随着胸痛中心的建设发展，急诊PCI技术的日益成熟，早期PCI治疗开通罪犯血管，可恢复局部血供，挽救濒死心肌，缩小梗死面积，改善STEMI患者的预后，是目前公认的治疗STEMI的最佳策略。然而，急诊PCI术后可能会出现顽固性心绞痛、再次血运重建、心源性死亡等不良心血管事件的风险，目前尚无有效的评估手段。为探讨STEMI患者介入治疗后短期预后的影响因素，本研究回顾性分析了在我院行急诊PCI的122例急性STEMI患者的临床资料，其中40例发生了不良心血管事件，经多因素Logistic回归分析显示吸烟史、心功能≥Ⅱ级、直接胆红素水平为STEMI患者急诊PCI术后短期不良心血管事件发生的危险因素。

胆红素是铁卟啉化合物的主要代谢产物，血清中胆红素以两种形式存在，包括直接胆红素和间接胆红素，目前主要用于评估肝功能和黄疸严重程度。近年来，大量的基础与流行病学研究表明，一定浓度的胆红素可以通过抗炎、抗氧化、保护血管内皮功能等途径对CHD的发生发展发挥保护作用[4]，而这种保护作用呈“U”型结构，即过高或者过低的胆红素均是有害的[5,6]。Horsfall等[5]通过对130 052例患者，平均随访43个月发现，血清总胆红素浓度为10.0～15.0 μmol/L时，心血管事件的发生率最低，总胆红素浓度为1.0～6.0 μmol/L的患者与总胆红素浓度为19.0～40.0 μmol/L的患者相比，心血管事件的发生风险相当。与Troughton等[6]的研究结果一致。国内外多项研究表明，急性心肌梗死后血清总胆红素水平较高者的TIMI血流分级越差、更容易发生不良心血管事件[7～9]。Chung等[10]以血清总胆红素水平等于0.79 mg/dL为界限，将接受急诊PCI的1 111例STEMI患者分为两组，观察院内不良心血管事件及出院30天不良心血管事件发现，高胆红素组的院内及出院30天不良心血管事件发生率更高。Huang等[11]的研究也证实，STEMI患者血清总胆红素水平升高明显，且与短期预后具有一定相关性。然而，究竟是哪种类型的胆红素具有更高的预测价值，目前相关研究较少。本研究证实了血清直接胆红素水平与急性STEMI患者介入治疗后短期预后相关，具有重要的临床意义，可通过检测直接胆红素水平评估急性STEMI患者介入治疗后的短期预后，做到对高危患者的早识别、早预防、早干预。

烟雾中存在的多种有害成分，如尼古丁、一氧化碳、一氧化氮等，通过损伤血管内皮、诱发血管痉挛、加重炎症反应、破坏体内凝血和纤溶系统平衡等机制参与CHD的发生发展，为CHD的确切独立危险因素[12]。张海华等[13]研究发现，与不吸烟组相比，吸烟组冠脉造影结果阳性比例及心肌梗死病史的比例更高。杨斌等[14]对PCI术后患者随访18个月后也发现，吸烟组非致死性心肌梗死的发生率显著高于不吸烟组。本研究也发现吸烟史可增加STEMI患者急诊PCI术后短期不良心血管事件的风险，与既往研究结论相一致。术前心功能越差，对心肌缺血缺氧的耐受能力越低，急诊PCI术的施行对患者心功能的改善非常有限，术后发生心功能不全等不良心血管事件的风险也随之增加[15]。本研究发现，心功能≥Ⅱ级可增加STEMI患者急诊PCI术后短期不良心血管事件的风险，与既往研究结论相一致，提示心功能不全是STEMI患者急诊PCI术后短期不良心血管事件的危险因素。

综上所述，有吸烟史、心功能≥Ⅱ级、血浆直接胆红素水平高是STEMI患者急诊PCI术后短期不良心血管事件发生的危险因素，可作为评估STEMI患者介入治疗后短期预后的辅助指标。然而，本研究为单中心回顾性研究，样本量较小、随访时间短，无法获取患者吸烟详细信息及心肌梗死前后的心功能，无法获取心肌梗死前的血液标本进一步明确血清直接胆红素水平升高与胆红素代谢相关基因(OATP1B1、OATP1B3、MRP2及MRP3)是否相关。此外，本研究局限于临床研究，未从动物水平和细胞水平对机制进行探讨。因此，本研究结果尚需进一步的大规模、多中心的临床研究及动物实验加以证实。