微创经皮空心螺钉跟距关节融合术治疗跟距关节创伤性关节炎39例临床研究

曹 飞,唐祝涛，孙志伟，王少英

(河南省荣军医院，河南 新乡 453000)

跟距关节创伤性关节炎是距骨与跟骨骨折常见并发症，多表现为正常行走疼痛。非手术与手术治疗为临床常用方案，对于发病早期且病情较轻患者，予以物理及药物治疗，对于治疗无效或病情严重患者，予以手术治疗。融合术为跟距关节创伤性关节炎首选治疗方式，主要通过融合损伤部位与功能位，促使患者关节功能恢复。而传统跟距关节融合术使用弧形切口，虽可实现骨折端融合，但手术创伤较大，术后切口感染、软组织坏死等并发症发生风险高。且有学者研究指出，跟骨血供被破坏时可出现跟骨坏死等现象[1]。随微创技术、临床医疗不断进步，微创经皮空心螺钉跟距关节融合术因具有良好疗效逐渐适用于临床，且患者及家属接受程度较高。本研究选取78例跟距关节创伤性关节炎患者分组讨论，旨在探究微创经皮空心螺钉跟距关节融合术对其术后足踝功能恢复及生活质量的影响。如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年5月～2016年11月河南省荣军医院78例跟距关节创伤性关节炎患者，根据手术方案分组，各39例。对照组男15例，女24例；年龄21～57岁，平均(39.21±12.33)岁；患病部位：22例左足，17例右足；文化程度：16例高中以下，23例高中以上；研究组男18例，女21例；年龄20～56岁，平均(38.65±11.07)岁；患病部位：20例左足，19例右足；文化程度：12例高中以下，27例高中以上。对比两组性别、年龄、患病部位、文化程度等临床资料无明显差异(P>0.05)，可进行对比研究。本研究经医院伦理委员会批准通过。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：符合跟距关节创伤性关节炎临床诊断标准:伴有踝关节神经痛、跟骨外侧痛、踝关节活动无力、跛行等症状；知情本研究，签署知情同意书；排除标准：合并循环系统、心血管系统等全身性疾病者；合并感染、关节结核活动期者；合并骨质疏松者。

1.3 方法

对照组施行传统跟距关节融合术。施行椎管内麻醉，取健侧卧位，作一切口于腓骨、跟腱长短肌间，切口自足底、足背交界处上方直至跟骰关节，分别切开皮肤、皮下组织，在跟骰、腓骨远端、距骨颈钻入3枚克氏针，分离皮瓣，显露跟距关节、跟距外侧壁、跟骰关节，了解跟距关节面、跟距损伤情况，对于跟骨外侧壁膨隆者，骨刀调整后，使用电钻打磨跟距关节面，修整植骨部位，将3块髂骨植入跟距关节间隙，使用碎骨粒填满空隙部位，压实，固定成功后，清洗手术视野，彻底止血后置入引流管，加压包扎。研究组施行微创经皮空心螺钉跟距关节融合术。施行椎管内麻醉，取健侧卧位，作一纵行切口于跟腱外侧，向内侧牵引跟腱，并去除跗骨窦周围软组织、脂肪垫，横行切开跟距关节囊，确保关节充分暴露，骨刀处理软骨面，跟骨向下牵引，显露关节间隙，跟距关节植入同侧髂骨，X线机直视下，克氏针(2枚)由跟骨置入距骨，调整位置，沿其方向做一小切口拧入空心螺钉并固定，止血后加压包扎。

1.4 观察指标

a)以美国足踝协会功能评分标准(AOFAS)对两组足踝功能恢复情况进行评估，其中90～100分为优；75～89分为良；50～74分为可；0～49分为差。优良率=(优+良)/总例数×100%。b)于术前、术后3个月，应用简明健康状况调查量表(SF-36)从生理功能、社会功能、精神状态、情感职能评估两组生活质量，分值越高生活质量越好。c)记录两组并发症发生情况。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 足踝功能恢复情况

研究组优良率为84.61%，高于对照组56.41%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组足踝功能恢复情况对比 例

2.2 并发症

研究组并发症发生率为7.69%，包括1例切口周围皮瓣轻度坏死，2例切口疼痛；对照组并发症发生率为35.89%，包括8例切口疼痛，2例足内翻，4例切口周围皮瓣轻度坏死。两组并发症发生率对比，差异有统计学意义(χ2=9.10，P<0.05)。

2.3 生活质量

术后3个月两组生活质量评分均较术前升高，且研究组生活质量评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组生活质量对比 分

3 讨论

传统跟距关节融合术可在一定程度上缓解患者疼痛，恢复足踝功能，但术后骨性融合率较低，足踝功能恢复较慢，预后较差。微创经皮空心螺钉跟距关节融合术术野清晰，可确保距下关节后关节囊充分暴露，且术中无需大范围分离皮下组织，可有效发挥供应距骨血运内外侧关节囊及跗骨窦内组织保护作用，降低术后伤口感染、皮肤坏死、术后距骨坏死等并发症发生率[2]。本研究结果显示，研究组优良率高于对照组，并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，提示微创经皮空心螺钉跟距关节融合术可提高跟距关节创伤性关节炎患者足踝功能优良率，降低并发症发生风险。加之跟腱外侧解剖结构相对简单，采用微创经皮空心螺钉跟距关节融合术可最大限度减少跟腱内侧踝管内重要解剖结构损伤，降低手术难度。同时该术士可通过加压固定跟骨结节上方非负重点处垂直交接处，确保骨面接触更加紧密，固定较为牢固，且可稳定Bohler角，保持正常足部负重力线，且随患者负重功能训练增加，空心螺钉可产生纵向加压作用，促使骨性融合，加快骨折愈合时间，促进患者快速康复，利于提高生活质量[3]。本研究结果还显示，研究组生活质量评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，提示微创经皮空心螺钉跟距关节融合术可提高跟距关节创伤性关节炎患者生活质量。临床实际中，应注意以下两点：术前详细了解X线影像资料，并初步确定皮肤进钉点、进针角度，术中尽可能恢复正常Bohler角、足部负重力线；术中应注意关节面的匹配与耦合，不能过度去除内外侧关节面软骨组织，以免损伤后足力线排列及相邻关节解剖关节，引起内外踝撞击性疼痛。

综上所述，微创经皮空心螺钉跟距关节融合术可提高跟距关节创伤性关节炎患者足踝功能优良率，降低并发症发生率，提高生活质量。但本研究分组时未与盲法结合，样本量较少，随访时间较短，有待临床多渠道、多中心选取病例，扩大随访时间进行深入研究。