基于奥马哈系统的COPD患者延续护理方案构建及应用

王 丹，冯丽芳，张小冯，吕 平，孙志峰

（北京市解放军总医院，北京 100853）

COPD作为我国城市的第四大死亡原因，因其起病隐匿、病死率高、社会经济负担重，已成为各国重要的公共卫生问题［1-2］。COPD病程较长，患者在出院后仍面临很多相关护理问题。延续护理作为医院护理的延伸，可以确保医护人员在患者出院后能继续为患者提供高质量的连续性护理［3］。本研究以奥马哈系统为理论框架，应用其问题分类系统条目制定评估表，综合评估COPD患者在出院前3 d存在的主要护理问题，运用其干预系统对出院后的患者实施针对性的延续护理，并进行干预后的结局评价，探讨奥马哈系统在COPD患者延续护理中的应用效果。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 采取方便抽样法，选择2014年8月—2015年4月在北京市解放军总医院住院的COPD患者55例。纳入标准：①符合《慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2007年修订版）》中 COPD的诊断标准［4］；②无心理、精神及活动障碍；③患者知情同意并愿意参加本研究。排除标准：①伴有呼吸衰竭、肺结核等严重肺部疾病者；②伴有心力衰竭等严重心血管疾病者；③有严重的认知功能障碍者。55例患者中男39例，女16例；年龄（78.3±3.8）岁；大专及以上19例，高中及同等学历23例，初中及以下13例；合并高血压8例、糖尿病5例；运动性呼吸困难症状评分平均（4.25±2.90）分。

1.2 方法

1.2.1 COPD患者延续护理方案构建的理论依据

奥马哈系统是由美国奥马哈家访护士协会研发，经美国护士协会认可的一种标准化语言体系，该系统由问题分类系统、干预系统和问题结局评价系统3部分组成［5］。问题分类系统包括环境、心理、生理和健康相关行为4个领域共42个健康问题。干预系统包括健康教育、指导和咨询、治疗及程序、个案管理和监测4大范畴的护理行为。该系统是一个能从整体模式评估患者健康问题，并提供护理干预和成效评价的基本工具［6］。

1.2.2 COPD患者延续护理方案构建的过程

1.2.2.1 组建访视小组 访视小组由7名医护人员组成，包括1名呼吸内科副主任护师、1名呼吸内科副主任医师及5名呼吸内科主管护师。小组成员先接受奥马哈理论及应用等相关知识的培训，再参加访视干预方法的相关培训。访视小组成员经培训后能够熟练掌握奥马哈系统理论及实施方法。

1.2.2.2 护理评估 护理评估从出院前3d开始，并贯穿于整个随访过程。评估表采用COPD患者综合性评估表，该量表是基于黄金月［7］以奥马哈问题分类表和成效的问题评分量表自行设计的，包括环境、社会心理、生理和健康相关行为4大领域，环境领域有卫生、收入等4个问题，社会心理领域有精神健康、角色转变、社交等12个问题，生理领域有呼吸、循环、神经-肌肉-骨骼功能等18个问题，健康相关行为有健康照顾督导、药物治疗方案、身体活动等8个问题，共42个问题。评估表采用Likert 5级评分法对患者的认知、行为和状况进行结局评价，评分≤3分即认为患者存在护理问题。其中，认知是指个案记忆和解释相关问题的能力；行为是指个案为适应环境和达到目的表现出或被观察到的反应、行动或行为；状况是指个案表现出的主、客观症状／体征，患者护理问题越严重，其得分越低［8］。

1.2.2.3 共同制定护理目标 访视采取面对面和电话随访相结合的方式进行［9］。根据评估得出的护理问题，访视小组与患者一起制定护理目标。

1.2.2.4 以目标为导向制订不同领域护理问题的干预措施 访视小组以奥马哈干预系统为引导，结合临床实践经验制订不同领域护理问题的具体干预措施，①生理领域：教育指导患者掌握COPD疾病自我管理必备的知识和技能［10］，指导患者掌握腹式呼吸、有效咳嗽和呼吸功能锻炼操等方法，发放健康教育手册、健康教育处方等，反复给患者及家属讲解疾病相关知识；②心理领域：耐心听取患者的主诉，关心、支持患者，与患者分享成功的案例，帮助患者树立战胜疾病的信心，鼓励患者适当参与社区举办的各种活动，争取家属的支持，指导患者掌握家庭氧疗的方法及注意事项；③健康相关领域：邀请患者参与医院定期举办的COPD相关知识讲座，指导患者科学合理的用药和饮食，指导患者使用转移注意力、放松、想象催眠法提升睡眠质量，鼓励患者在日常生活中做些力所能及的事情；④环境领域：指导患者创建良好的居家环境，家中应备有氧气，保持室温适宜、房间通风良好，应做到无油烟或二手烟、无饲养宠物或种植花草等。

1.2.2.5 COPD患者延续护理实施具体计划 见表1。

1.3 效果评价 对出院前3 d经评估中认知、行为和状况得分≤3分超过50%的患者共同存在的护理问题进行持续干预追踪，比较干预前（出院前3 d）和干预后（出院后1个月、3个月）护理问题的结局认知、行为和状况评分的变化情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0软件对数据进行处理与分析，计量资料以（¯±s）表示，组间比较采用方差分析。

2 结果

患者出院前3 d不同领域存在的护理问题和出院后1个月、3个月护理结局的变化 见表2。

表1 COPD患者延续护理实施具体计划

表2 患者出院前3 d不同领域存在的护理问题和出院后1个月、3个月护理结局的变化 （分¯x±s）

表2 患者出院前3 d不同领域存在的护理问题和出院后1个月、3个月护理结局的变化 （分¯x±s）

注：①患者出院后3个月与出院前3 d比较，P＜0.05；②患者出院后3个月与出院后1个月比较，P＜0.05

出院前领域 问题范畴 评价指标出院后1 3 d n F值 P值评分个月n个月n出院后3评分 评分生理 呼吸 认知 53 2.12±0.14 41 3.13±0.11 36 3.42±0.10 83.251①②＜0.001＜0.001行为 50 2.35±0.16 41 3.02±0.13 36 3.36±0.13 62.145①② ＜0.001状况 52 2.27±0.16 42 2.90±0.15 35 3.45±0.11 88.253①② ＜0.001感染 认知 48 2.62±0.11 40 3.32±0.07 28 3.82±0.05 104.323①② ＜0.001行为 46 2.70±0.11 41 3.31±0.13 22 3.90±0.14 123.432①② ＜0.001状况 45 2.77±0.13 38 3.72±0.11 20 4.01±0.15 132.423①② ＜0.001心理 精神健康 认知 35 3.22±0.92 49 2.62±0.10 32 3.12±0.13 83.536② ＜0.001行为 39 3.23±0.14 48 2.75±0.14 31 3.03±0.11 53.324② ＜0.001状况 39 3.32±0.12 47 2.78±0.12 31 3.07±0.14 54.483② ＜0.001环境 住宅 认知 51 2.32±0.14 32 2.92±0.12 17 4.02±0.16 149.428①② ＜0.001行为 49 2.51±0.12 32 2.96±0.16 17 4.04±0.17 152.639①② ＜0.001状况 51 2.32±0.13 34 3.09±0.14 18 4.01±0.15 158.365①② ＜0.001健康 营养 认知 32 2.95±0.14 21 4.01±0.10 15 4.22±0.14 92.105①② ＜0.001行为 34 2.67±0.13 22 4.02±0.10 17 4.20±0.14 92.426①② ＜0.001状况 31 2.99±0.12 25 3.83±0.10 28 3.21±0.11 9.528 0.275物质滥用 认知 21 4.13±0.10 42 2.23±0.12 19 4.33±0.15 103.476①② ＜0.001行为 25 4.01±0.12 45 2.15±0.11 18 4.22±0.14 103.218①② ＜0.001状况 28 4.04±0.13 43 2.17±0.14 18 4.22±0.13 108.262①② ＜0.001药物治疗方案 认知 15 4.33±0.14 46 2.03±0.16 7 4.73±0.10 183.582①② ＜0.001行为 18 4.22±0.11 48 2.00±0.18 12 4.60±0.13 192.268①② ＜0.001状况 18 4.20±0.12 42 2.31±0.17 11 4.64±0.13 191.426①②

3 讨论

3.1 基于奥马哈系统构建COPD患者延续护理方案的可行性 奥马哈主要包括问题评估、干预及成效评价3个环节，问题评估环节主要是通过评估患者的症状和体征提出护理问题，其设计理念能够引导护士对患者进行全面的评估，准确全面的提出护理问题，并针对提出的护理问题实施干预，在干预前后进行成效评价［11］。COPD作为一种常见的慢性疾病，患者大部分时间是在家庭中度过的，奥马哈系统源自社区护理实践，这证明奥马哈系统运用于COPD患者的延续护理具有一定的可行性［5，12］。本研究以奥马哈系统问题分类系统框架为指导，建立COPD患者的综合性评估表，评估内容涵盖生理、心理、健康相关行为及环境领域，体现了整体护理的理念［13］；通过评估找出患者存在护理问题的领域及具体的问题；在奥马哈干预系统的指导下，通过指导、咨询、个案管理等方法为患者实施护理干预；通过其结局评价为进一步制定干预措施提供依据，同时也可持续监督患者在各个领域的护理问题改善情况，为随访护理实施干预措施提供依据。

3.2 基于奥马哈系统的延续护理能够改善COPD患者的护理问题 本研究发现，呼吸、感染、住宅、物质滥用、药物治疗方案问题方面是患者出院后1个月内存在护理问题较多的领域，原因可能为患者对COPD相关知识的了解不足，缺少呼吸功能锻炼有关。护士在访视时，针对患者的护理问题，可通过现场观察、检查和测量及电话随访追踪，向患者及家属讲解COPD的相关知识，指导患者掌握COPD疾病自我管理必备知识和技能，教会患者掌握呼吸功能锻炼的方法。干预3个月后，患者的情况得到改善，认知、行为和状况评分均高于出院后1个月，差异有统计学意义（P＜0.05）。同时，通过干预，COPD患者的精神状态和营养状况也得到改善，差异有统计学意义（P＜0.05）。奥马哈系统注重以患者为中心的整体护理观，因此能有效提高患者的自我管理能力，与黄金月等［6］的研究相一致。

3.3 基于奥马哈系统的延续护理能够改善患者的机体状况 COPD患者最明显的症状为呼吸困难，表现为慢性咳嗽、咳痰、气短或呼吸困难，严重影响患者的生活质量［14］。本研究中几乎所有患者均被呼吸问题所困扰，护士在随访时根据评估结果，为患者设计了个体化的家居疾病自我管理综合康复方案，并在电话随访时督促患者按计划完成，3个月后患者的呼吸困难状况得到改善，差异有统计学意义（P＜0.05）。同时根据患者的营养状况为患者设置合理的膳食食谱，3个月后患者的营养也得到改善，差异有统计学意义（P＜0.05）。患者的整体机能状况得到好转，减少了因疾病给生活带来的不便。

4 小结

奥马哈系统是在全面评估患者的基础上，对患者进行个体化的健康教育、指导和咨询、治疗和监测，并持续评价护理成效的管理模式，护士向患者提供包括环境、心理社会、健康相关行为等全方位的护理照顾［15］。本研究基于奥马哈系统构建COPD延续护理方案，能改善患者临床症状，值得推广。