预防血培养标本污染的最佳证据应用及临床实践

黄 莺，陈 瑜，蒋 红，仝 婕，周 蕾，盛俐君

（1.复旦大学附属华山医院，上海 200040；2.复旦大学护理学院，上海 200032）

血培养是临床诊断与治疗的重要依据，在临床工作中检验前标本的采集环节往往易被忽视［1］。血培养标本污染会延误患者诊治，增加医疗费用，延长住院时间［2］。正确的血培养采集方法能提高血培养检验结果的准确性，减少血培养的污染率［3-4］。临床检验标本的采集、管理及送检过程的改进，成为了医护人员关注的焦点［5］。本研究将血培养标本采集和运送的最佳证据应用于临床护理工作，旨在促进护士和后勤人员依据循证进行实践的行为，降低血培养标本的污染率。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院感染科3个病区、感染科病房护士45名和后勤管理中心标本运送员5名。45名护士均为女性，年龄23～45岁，平均年龄（30.8±7.1）岁；学历：硕士1名，本科21名，大专23名；职称：主管护师5名；护师21名；护士19名。5名后勤运送员，均为男性，年龄48～51岁，平均年龄（51.8±2.6）岁。选取2016年1—9月和2017年1—9月3个病区所有血培养标本。

1.2 方法

1.2.1 基线审查

1.2.1.1 确定审查问题 如何将现有的最佳证据应用于实验室以外血培养标本采集和运送的临床实践中。

1.2.1.2 建立审查小组 审查小组由1名护理学院老师和4名临床护理人员组成（1名科护士长，2名护士长，1名带教老师），主要提供质量审查的培训、实施及数据的汇总分析。年龄38～45岁；学历均为本科。护理学院老师负责整体项目的指导。科护士长为项目负责人，负责对组员进行培训，进行方案的设计、调查工具的设计、资料的分析和报告撰写。护士长2名，负责护士、工勤人员的培训问卷发放与统计。带教老师负责操作示教培训。

1.2.1.3 获取证据 以中文关键词“血培养”、“护理”、“管理”和英文关键词“blood culture”、“care”、“management”检索 Cochrane系统评价数据库、JBI在线临床治疗及护理证据网络（JBI COnNECT＋）数据库、CINAHL和中国生物医学文献数据库，纳入临床实践指南、系统评价、证据总结、最佳实践报告和原始研究中的高质量RCT文献，不限发表时间。检索得8篇文献［2，6-12］，通过对证据的整理合并，共收入7条证据，根据JBI证据推荐级别（2014版）进行评价［13］，最终汇总如下。①护士采血时间应尽可能在患者寒战开始时、发热高峰前30～60 min内，不建议在患者体温升高时收集血标本（B级推荐）。② 护士在皮肤消毒时应使用含醇基或碱的产品，并使用标准的皮肤消毒程序（A级推荐）。③采血护士应明确，相比直接从外周静脉采集样本的方法，从各类导管回抽血液采集样本的方法污染率较高（B级推荐）。④ 护士采集不同的血培养标本时，应该选择不同的静脉部位（A级推荐）。⑤护士使用采血针与标本瓶直接连接，避免注射血液到标本瓶中（A级推荐）。⑥推荐标准的手卫生清洁程序，并推荐戴无菌橡胶手套（B级推荐）。⑦工勤人员运送标本至实验室的时间应在2 h内完成（B级推荐）。

1.2.1.4 确定审查指标 7条证据中3条为A级推荐，4条为B级推荐，都予以采纳，经审查小组成员审核制定6条质量审查指标：①护士操作前后洗手，抽血时佩戴无菌手套；②使用含乙醇的消毒液，消毒范围＞10 cm；③采集血培养标本，同时抽取不同部位2套血培养；④采血通路必须使用外周静脉，不从留置导管内抽吸；⑤采用密闭式采血系统；⑥工勤人员接收标本后，使用专用密封盒2 h内送检。

1.2.1.5 确定资料收集方法 根据每条审查指标的特点，选择可行的资料收集方法。①护士访谈和知识问卷测试：通过访谈确认护士是否掌握血培养采集方法，并用自编问卷来评估护士对血培养标本采集的知识和技能掌握情况，问卷包括10个条目，答对计1分，总分10分。②现场观察法：针对①～⑥标准，观察护士操作行为，判断血标本采集准备阶段、抽血阶段是否符合要求。观察工勤人员收取血标本是否安全、规范。③查询法：针对标准⑥，通过医院检验系统查询确认血标本送检情况，是否在2 h内。④根据血培养标本污染个数，计算标本污染率。

1.2.1.6 实施基线审查 2016年10月1—31日，在我院感染科3个病区按上述资料收集方法进行基线审查，审查对象为病区所有在职护士和工勤人员，包括45名护士和5名工勤人员。同时查询2016年1—9月所有血培养标本，并筛查出污染标本。将结果输入临床证据实践应用系统 （practical application of clinical evidence system，PACES），计算每条指标的执行情况。

1.2.2 最佳实践阶段 2016年11—12月通过基线审查，明确目前临床实践中血培养标本采集和运送存在的主要问题，审查小组通过4次审查会议，根据调查结果，通过（getting research into practice，GRIP），将证据融入护理实践提出现存问题的行动计划和可利用资源，将现有的最佳证据与临床实践整合，提出改进方案。包括：①为护士提供血培养采集的循证培训。培训由护士长担任，应用多媒体的课件进行培训。理论知识每次30 min，共2次。培训内容包含：血管通路的选择，皮肤消毒方法、时间、范围，采集前的准备，采集后的标本送检时机。②现场示教。由病区的带教老师按标准规范示教，讲解各个操作关键点的技巧。③考核。由护士长对护士进行血培养采集的方法现场跟踪考核。④由护士长培训工勤人员。讲解血培养标本污染途径，避免发生污染的方法，突出2 h内送检的意义。

1.2.3 第2轮审查 最佳证据实践实施2个月后，2017年1月1—31日对45名护士进行第2轮审查，审查护士相关指标①～⑤执行情况。2017年10月1—31日对5名工勤人员进行第2轮审查，审查工勤人员相关指标⑥执行情况，并在2017年10月1日收集2017年1—9月所有血培养标本污染数据，统计污染情况。

1.3 统计学方法 采用SPSS 17.0软件进行统计分析，采用卡方检验，比较两轮审查中每条审查指标的执行情况和血标本污染发生情况。

2 结果

2.1 两轮审查中审查指标的执行情况 两轮审查中5条指标的执行情况，见表1。两轮审查中护士问卷得分分别为（5.49±1.25）分和（8.78±0.85）分，差异具有统计学意义（P＜0.05）。指标6中基线和第2轮标本送检时间审查为（1.34±0.98）h和（1.08±0.77）h，差异无统计学意义（P＞0.05），但第2轮审查中所有标本均在2 h内送检，而基线审查中19个标本送检时间超过2 h。

2.2 两轮审查中血标本污染发生情况 见表2。

3 讨论

3.1 基于循证的血培养标本采集和运送降低血培养标本污染率 血培养标准的污染受多方面因素的影响，在实验室以外的环节中，护士采集血培养标本的过程被认为最易发生标本的污染［14-16］。本研究对护士采集和工勤人员运送血培养标本环节进行证据的检索并将证据转化为审查指标。通过基线调查，把临床现况进行透彻的分析后，找出不足与可改进内容。强化培训采血护士、工勤人员标准采血运送操作，依据证据完善各项流程，结果显示，血培养标本污染率由2.12%降至1.05%，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

表1 两轮审查中审查指标的执行情况

3.2 循证实践方案正确规范护士和工勤人员对血培养标本采集和运送的行为 循证护理能真正体现整体护理“以人为本”的护理理念，规范护理人员的护理行为、工作方式及临床思维方式，促使护理人员对实际工作中存在的问题能积极主动地查阅文献，讨论、制定出最适合患者的护理方案［17-18］。本研究通过基线审查发现5条指标的依从性都达到或超过了60%，说明护士基本能按照临床规范进行操作，但不了解血培养标本采集和运送的证据，工勤人员更缺乏相关知识，导致19个标本送检时间超过2 h。本研究制订培训和考核方案，对所有护士和工勤人员进行系统培训和现场示教。实施3个月的改进措施后，6条指标的依从性均达到了100%，说明循证实践方案提高了护士对血培养标本采集操作的正确执行能力和工勤人员对血培养标本运送的正确执行率，是规范行为的有效方法。

3.3 循证证据应用于实践是提高护理质量的有效方法 循证护理通过发现问题、查阅文献后分析问题，将科研成果与临床专业知识、经验、患者的需求相结合，使护士经验与循证证据在实践中得到综合应用，避免主观性和盲目性［19］。本次研究中，通过GRIP分析证据引入实践中可能遇到的障碍，分析现有的可用资源，制订具体行动策略，以实现证据和实践的有效整合。在改进血培养标本采集和运送的实施方案后，血标本污染率明显下降，直接减少了血标本重复检查的次数，减少护士工作量的同时，还减少了患者静脉穿刺采血的痛苦。在临床工作中，当护士遇到护理问题难以解决或传统护理质量管理因缺乏科学、有效的依据时，可借助循证的工具和步骤，实施调查和干预，量化评价效果，最终提高护理质量。

4 小结

血培养标本污染会延误和影响血液培养结果，不利医师对患者的疾病诊断。目前，护理人员对血液培养标本预防污染意识有待加强，工勤人员运送时间和运送方式有待规范。本研究在循证护理的指导下，将血培养标本采集和运送的最佳证据运用于临床，规范了护士和工勤人员的行为，降低了血培养标本的污染率，提高了护理质量。