前列腺癌患者自我效能与急诊就诊频率的关系

陈晓萍，曹敬毅，袁存红，宋 墨，冯思利，朱希燕

（1.江苏省徐州市肿瘤医院，江苏徐州 211006；2.河北医科大学第四医院，河北石家庄 050011）

前列腺癌作为一种慢性疾病，病程长，造成患者反复急诊就诊［1］。前列腺癌患者在手术治疗期间和放、化疗后，易出现各类并发症，由于患者对自身疾病认知不准确，为尽快缓解症状，往往不会寻求专科治疗，而选择急诊就诊，造成了急诊资源浪费［2］。研究表明，肿瘤患者自我效能能力的提升，能够降低其出现非急诊症状时急诊就诊频率。肿瘤患者的自我效能是指对自身应对和管理肿瘤相关症状、治疗后不良反应等的能力［3］。本研究旨在评估前列腺癌患者在医患沟通方面的自我效能与其急诊就诊频率的关系。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2014年1月—2015年1月于我院泌尿外科门诊确诊的前列腺癌患者105例。年龄24～68岁，平均年龄（41.3±11.7）岁。纳入标准：符合前列腺癌的诊断标准；自愿加入本研究；年龄≥18周岁。排除标准：合并精神疾病及认知功能障碍；文化程度小学以下。所有研究对象均签署了知情同意书，符合我院伦理委员会的要求。

1.2 方法

1.2.1 基线资料收集 记录患者一般资料，包括年龄、家庭经济收入水平、受教育程度、BMI、Gleason评分、首次治疗方式和肿瘤直径等，采用全自动生化分析仪检测相关血清学指标PSA。临床治疗2周后，对所有患者进行问卷调查，记录所有患者PEPPI评分。1.2.2 医患沟通方面自我效能评分量表 采用医患相互作用自我效能感简表（PEPPI）评估患者自我效能感。问卷由经过培训的护士发放，并向患者解释调查目的和要求。问卷采用无记名方式填写，当场回收，问卷平均完成时间为15.0 min。该量表包含5个条目：①您对要问医师问题有多少自信？②您对找到1名医师回答您所有问题有多少自信？③您对您能最大限度的运用这次看病机会有多少自信？④您对您能找到一个认真对待您主要健康问题的医师有多少自信？⑤您对您能找到一个对您主要的健康问题做一些处理的医师有多少自信？每个条目得分1～5分，1分代表“没有信心”，2分代表“有一点信心”，3分代表“有信心”，4分代表“很有信心”，5分代表“非常有信心”。PEPPI得分范围5～25分。PEPPI量表已验证对于老年患者自我效能的评估较为可靠，Cronbach’sα＝0.83，重测信度为0.70。

1.2.3 随访方法 对所有患者进行为期1年的随访记录，自2015年5月起，每隔3个月随访1次，记录患者有无急诊就诊经历、急诊就诊原因、医师诊断报告等信息；分配1名经过专业培训的护士整理及保管患者资料，同时安排另1名护士对随访对象进行电话随访。随访截止日期至2016年5月，随访终点事件定义为患者有急诊经历，当患者发生终点事件后仅记录就诊次数。存在失访、中途退出、死于其他与研究无关原因等的患者定义为删失，记录删失例数。随访结束后，所有患者根据随访期间是否发生终点事件分成非急诊就诊组（＝0次）和急诊就诊组（≥1次），并分析急诊就诊与一般临床资料的相关性。

1.3 统计学方法 采用SPSS 19.0软件进行统计分析，符合正态分布的定量资料采用（¯x±s）表示，计数资料采用率表示。符合正态分布的定量资料采用t检验。Kaplan-Meier生存曲线显示前列腺癌患者随访结束时急诊就诊率，单因素分析两组患者一般资料和肿瘤病理特征差异；多因素Cox回归纳入可能影响患者急诊就诊的因素，分析各危险因素（保护因素）的影响程度；采用相关性分析分析前列腺癌患者急诊就诊次数与其影响因素之间的关系，对所有前列腺增生患者自我效能评分的分布进行分析。

2 结果

2.1 随访结果及急诊就诊率分析 随访结束时，共31例患者到急诊就诊，急诊就诊组就诊原因包括疼痛、尿潴留、留置尿管因素、发热、恶心、呕吐、手术部位出血、血肿、水肿和胸痛等。69例患者未存在急诊就诊经历，为非急诊就诊组。删失例数5例，其中失访3例，中途退出1例，死于其他原因1例。Kaplan-Meier生存曲线显示，患者随访1年内急诊就诊率为31.00%，见图1。

图1 前列腺癌患者随访1年内急诊就诊率的生存曲线分析

表1 两组患者一般资料和肿瘤病理特征

2.2 两组患者一般资料 两组患者入院时的一般资料显示，计量资料中，非急诊就诊组患者年龄、PSA、PEPPI评分显著大于急诊就诊组（P＜0.05）；而肿瘤直径则显著小于急诊就诊组（t＝2.578，P＝0.011）。计数资料中，两组患者受教育程度及家庭收入水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；首次治疗方式（χ2＝6.311）、Gleason评分（χ2＝5.451）分布比例比较，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.3 影响前列腺癌患者急诊就诊因素的COX回归分析 PEPPI评分（P＝0.035）、肿瘤直径（P＝0.040）能显著影响患者急诊就诊概率，且PEPPI评分影响程度高于肿瘤直径（RR＝1.246 vs RR＝0.882）；治疗方式中，根治性手术方式对患者是否有急诊就诊经历存在较大影响，而其他治疗方式包括激素和放疗对患者是否就诊并无明显影响（P＜0.05）；分析Gleason评分对患者是否急诊就诊的影响，可见Gleason评分＞7分的影响有统计学意义（P＝0.027），Gleason评分≤7分，差异无统计学意义（P＝1.204）。进一步分析上述各影响因素的影响程度，由大到小依次为Gleason评分＞7分高于根治性手术，高于 PEPPI评分，高于肿瘤直径。

2.4 前列腺癌患者PEPPI评分与急诊就诊组就诊次数的相关性分析 随访结束时，急诊就诊组患者中，9例患者有1次急诊记录，13例患者有2次急诊记录，5例患者有3次急诊记录，3例患者有4次急诊记录1例患者有5次急诊记录。进一步分析PEPPI评分与急诊就诊组患者的就诊次数之间的关系。采用相关性分析显示两者关系，结果显示，PEPPI评分与急诊就诊组患者急诊就诊次数存在负相关（r＝-0.0448，P＝0.011），PEPPI评分越高，就诊次数越低，差异具有统计学意义。

2.5 两组前列腺癌患者PEPPI评分分布 分析两组患者PEPPI评分分布差异，急诊就诊组PEPPI评分的高分来源主要是问题3，占47%，其次为问题1，占32%；而非急诊就诊组患者PEPPI高分问题主要是问题4，占53%，其次为问题1，占29%，两者低分分值分布差异较大。

表2 影响前列腺癌患者急诊就诊因素的COX回归分析

3 讨论

急诊科是临床医护人员抢救急、危、重患者的第一线，但目前大量非急症患者占用了急诊资源，对于急诊环境稳定造成不利影响。降低非急诊患者的急诊频次是目前急需解决的问题。自我效能理论起源于美国心理学家班杜拉1977年提出的社会认知理论［4］。该理论认为自我效能是指一个人对于自己采取合适的行为从而达到既定目标的能力的一种自信心。自我效能理论自出现以来，可较好地解释人类认知和行为间的关系，研究人员将其逐渐推广到医疗领域［5］。研究认为，癌症患者的自我效能与其健康相关的生活质量和社会心理方面的症状密切相关［6-7］。本研究通过问卷调查、PEPPI评分及电话随访初步分析了前列腺癌患者随访期间其自我效能感的高低与急诊就诊频率的相互关系以及PEPPI评分，这对于医疗工作人员从自我效能角度出发对前列腺癌患者进行干预，从而避免不必要的急诊就诊，合理配置医疗资源有非常重要的意义。

前列腺癌作为一种男性常见上皮恶性肿瘤，其发病与多种危险因素相关。患者年龄、PSA、肿瘤直径等因素可能是前列腺癌发生的独立危险因素。近些年的研究发现，Gleason评分、PEPPI评分与患者预后就诊有密切关系［8］。本研究随访了105例前列腺癌患者，其急诊就诊率为31.00%，可见急诊就诊人数较多。以是否存在急诊就诊经历分组，分析两组患者基本资料，结果显示，两组患者PSA、PEPPI评分、肿瘤直径、Gleason评分差异较大，提示上述因素可能对患者是否急诊就诊存在一定影响，但仍需进一步分析。多因素Cox回归提示，Gleason评分＞7分、根治性手术、PEPPI评分、肿瘤直径4个因素对患者急诊就诊概率有显著影响，且PEPPI评分的影响程度高于肿瘤直径。提示PEPPI评分极可能为影响前列腺癌患者是否急诊就诊的因素，对其进一步的研究探讨是必要的。

自我效能感作为一种行为认知理论，已从心理学领域广泛应用到慢性病管理，它可以反映患者对疾病的控制能力。自我效能通过影响慢性病患者健康行为，从而促进健康，在一定程度上可以预测慢性病患者健康行为方式、生活质量和疾病应对能力［9-10］。研究显示，前列腺癌患者自我效能与其健康相关生活质量密切相关，自我效能高的患者对其自身疾病的认知明显高于自我效能低的患者［11-12］。本研究分析了前列腺癌患者急诊就诊次数影响因素，显示PEPPI与其急诊就诊率的关系；采用Spearman相关性分析显示就诊次数与PEPPI评分关系，结果提示两者存在负相关关系，提示自我效能越高，急诊就诊次数越少。追踪本研究中自我效能得分最低的1例患者，随访期间其急诊就诊次数达到5次，追踪分析及急诊就诊原因，发现其有1次急诊就诊仅因为药品不足。另一方面，自我效能低的患者不易遵从初级诊疗团队的建议，许多非前列腺癌方面的问题也会通过急诊寻求解决方案。因此，从患者自身角度出发，加强前列腺癌患者与初级治疗团队的沟通，改变其自我效能，可以在一定程度上避免急诊资源滥用。

影响自我效能的因素是多样的，从各分值比例来看，急诊就诊组与非急诊就诊组存在较大差异，急诊就诊组患者在对医师自信与自我认知方面高于非急诊就诊组，而在其他问题上明显低于非急诊就诊组，组内差异较大。非急诊就诊组各问题分值相近，患者对医师、自我的认知较为全面。提示临床可从住院时加强患者自我效能干预，增加其自信。

本研究通过对前列腺癌患者进行随访研究，证实PEPPI评分量确有影响前列腺癌患者急诊就诊的概率，且其与急诊就诊频率呈负相关，自我效能高的患者急诊就诊频率低。通过采取干预措施提高前列腺癌患者的自我效能，可以避免非急诊患者的急诊就诊，这有利于急诊资源的合理利用［13-15］。