单侧与双侧椎弓根穿刺PKP术治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折疗效比较

任国林

随着我国步入老龄化社会，老年性疾病呈现多发趋势。骨质疏松症引起的椎体压缩性骨折的发病率越来越高，已经成为威胁老年患者健康的公共卫生问题。治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折（OVCFs）常见的方法有PKP术和经皮椎体成形术（PVP），其中PKP术创伤小，操作简单，疗效可靠，是最常用方法之一。目前PKP术研究多关注于术中骨水泥用量，骨水泥渗漏，术后对临近节段的影响等［1-2］，但在PVP术中经单侧或双侧椎弓根穿刺存在分歧。本文回顾性分析并比较两种方法的疗效，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 回顾性分析2012年1月至2016年8月本院收治的76例OVCFs患者的临床资料。纳入标准：（1）患者年龄＞60岁。（2）依据患者临床表现，体格检查，术前X线片、CT片或MRI检查明确为单节段椎体压缩骨折，椎体后壁完整，骨折块未凸入椎管，无神经损伤，未累及椎弓根。（3）患者骨密度检查为原发性骨质疏松。（4）腰背疼痛严重影响患者生活质量。（5）患者俯卧位能坚持＞30min。排除标准：（1）骨肿瘤、骨结核或其他占位性病变引起的病理性骨折。（2）伤椎有既往手术史。（3）患者有凝血功能障碍或严重心肺肾等功能障碍。（4）椎体骨折块突入椎管。（5）椎体严重压缩＞80%。（6）术后不能正规随访者。76例患者中男30例，女46例；年龄62～79岁，平均年龄69.4岁。节段分布胸椎（T6～10）7个节段，胸腰段（T11～L2）58 个节段，腰椎（L3～5）11 个节段。所有患者均行PKP手术治疗，其中36例（36椎）患者术中行经双侧椎弓根穿刺为双侧组；40例（40椎）行经单侧椎弓根穿刺为单侧组。两组患者年龄、性别、骨折节段分布等一般资料情况比较差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法 术前影像学检查明确责任椎体。椎体成形术系统：山东冠龙公司；骨水泥：德国贺利氏。单侧组：患者取俯卧位，腹部悬空，头部、胸部、耻骨联合稍垫高，舒展胸腰部椎体，利用患者自身重力复位骨折，减小伤椎后凸畸形。标记椎弓根在体表投影点。局部浸润麻醉，以标记点外上缘为进针点穿刺，C臂X线机荧屏监测见穿刺深度达椎体前2/3处即可。穿刺时避免穿破椎弓根侧壁和椎体前侧皮质。拔出穿刺针芯，以骨钻钻出球囊置入通道。置入球囊，推入造影剂，扩张球囊，扩张压力＜200psi。C臂X线机荧屏监测见伤椎椎体高度满意后撤出球囊。调制好骨水泥呈牙膏状，在荧屏监视下用骨水泥注入枪缓慢推入椎体内，监视骨水泥弥散情况，满意后旋转拔出工作通道。穿刺时同时观察患者生命体征。双侧组：手术步骤与单侧组相同。患者术后平卧6h，卧床休息12h，术后24h即可在腰围保护下适当下床活动，无特殊情况术后第3天出院。患者术后行抗骨质疏松治疗，口服碳酸钙D3片，500mg/d；口服阿法骨化醇0.5g/d。

1.3 观察指标 记录两组患者手术时间，术中出血量，术中每椎平均骨水泥用量。记录患者术前、出院时、术后6个月时VAS评分，以0～10分为标准，0分代表无痛，10分代表剧烈疼痛，评分增加代表疼痛程度加重。记录患者术前、出院时、术后6个月时Cobb 角变化情况。记录患者术前、出院时、术后6个月时伤椎前缘高度恢复情况，伤椎高度改善率=（术后伤椎前缘高度-术前伤椎前缘高度）/（术前伤椎上位椎体前缘高度+术前伤椎下位椎体前缘高度）×100%。记录伤椎再骨折情况，以伤椎椎体高度相对于术后丢失＞30%，VAS疼痛评分＞6.5分为标准。记录相关并发症，如有症状的骨水泥泄露，肺栓塞等。

1.4 统计学方法 采用SPSS19.0统计软件。计量资料（）表示，组间比较用t检验；计数资料用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术中情况比较 见表1。

表1 两组患者术中情况比较（）

表1 两组患者术中情况比较（）

组别 手术时间（min） 术中出血量（ml） 平均每椎骨水泥注射量（ml）双侧组 56.3±10.2 10.1±1.2 4.1±0.6单侧组 42.3±9.6 6.9±1.8 3.2±0.5 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 两组患者术前、后VAS评分比较 见表2。

表2 两组患者术前、后VAS评分比较（）

表2 两组患者术前、后VAS评分比较（）

注：与术前比较，*P＜0.05

组别 VAS评分（分）术前 出院时 术后6个月双侧组 7.9±0.4 2.4±0.6* 2.7±0.9*单侧组 7.4±0.4 2.7±0.2* 2.8±0.6*P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.3 两组患者手术前后伤椎Cobb角、伤椎前缘高度变化情况比较 见表3、4。

表3 两组患者术前、后伤椎Cobb角变化情况比较（）

表3 两组患者术前、后伤椎Cobb角变化情况比较（）

组别 伤椎Cobb角（°）术前 出院时 术后6个月双侧组 16.5±2.8 11.7±2.4* 12.9±1.9*单侧组 15.9± 4.8 11.4±1.8* 13.9±0.8*P值 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05

表4 两组患者术前、后伤椎前缘高度变化情况比较（）

表4 两组患者术前、后伤椎前缘高度变化情况比较（）

组别 伤椎前缘高度术前（mm） 出院时（mm） 改善率（%） 术后6个月（mm）双侧组 19.3 ±1.7 23.9± 2.7* 63.2±9.5 23.1 ±1.1*单侧组 18.9± 2.5 22.6±2.9* 52.5±6.1 19.9 ±0.9*P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 并发症情况 所有患者均获得随访，随访时间4～23个月，平均10.7个月。两组均未出现脊髓神经损伤或压迫，肺栓塞等并发症。双侧组出现椎间盘骨水泥渗漏1例，椎旁渗漏4例，发生率13.9%；单侧组出现骨水泥椎旁渗漏2例，发生率5.0%。单侧组出现伤椎再骨折2例，临近椎体骨折3例，发生率12.5%，双侧组出现临近椎体骨折3例，发生率8.3%。

3 讨论

因骨质疏松引起的OVCFs是老年人的常见病，临床表现为腰背部疼痛、脊柱畸形、运动功能障碍等，严重影响患者的生活质量。PKP术治疗OVCFs具有创伤小，操作简便，安全有效的特点，而迅速缓解腰背疼痛、恢复伤椎椎体形态是其主要临床特征。本文两组患者术前VAS评分差异无统计学意义（P＞0.05），但出院及术后6个月随访时VAS评分均较术前有明显改善（P＜0.05），出院及6个月随访时VAS评分组间比较差异无统计学意义，表明两种穿刺方法均能迅速有效的缓解疼痛且稳定维持效果。可能原因：（1）机械原因。骨水泥注入迅速增强伤椎的稳定性，减少伤椎骨折端的微动摩擦，同时阻止椎体进一步压缩，减轻疼痛。（2）热效应和化学性。骨水泥粉剂液剂在聚合过程中热阻断及毒性麻痹引起周围组织变性坏死，破坏骨折部位神经末梢，减轻疼痛。（3）有文献报道PKP术可使伤椎内瘀血、渗漏物排除，减轻伤椎内压力，减少对骨折端周围神经末梢的刺激，从而减轻疼痛［3］。

经双侧椎弓根穿刺是PKP术的常用方法，近年也多有报道PKP术中经单侧椎弓根穿刺。周兆文等［4］对200例OVCFs患者行PKP术，分别经单双侧椎弓根穿刺，比较两种方法术中及术后相关指标，经6个月随访，认为单侧穿刺不仅减少手术时间、术中创伤、骨水泥用量，且疼痛及功能改善情况与双侧组无明显差异，推荐单侧穿刺。王斌等［5］回顾96例PKP术治疗OVCFs资料，认为单侧穿刺与双侧穿刺疗效相同且更简便有效。李龙等［6］通过比较认为单侧穿刺比双侧穿刺能明显减少术中透视次数。总之，上述观点认为经单侧穿刺能减少手术时间、骨水泥用量、术中X线暴露，出血等，且在疼痛缓解，椎体恢复高度，功能障碍缓解，并发症方面与双侧无明显区别，因而单侧穿刺疗效更好。本组比较两种方法的手术时间、术中出血量、骨水泥用量等术中情况，得出的结论与上述相同。但熟练掌握穿刺技术，且合理安排双侧穿刺顺序，不仅缩短手术时间，且可减少术中放射线透视次数。本资料单侧组术中出血量少于双侧组，差异有统计学意义，但双侧组出血总量仅为10ml左右，对疗效影响不大。

本资料双侧组骨水泥用量为（4.1±0.6）ml，多于单侧组（3.2±0.5）ml，差异有统计学意义。虽然骨水泥用量与疼痛缓解无相关性，但作者认为伤椎术后稳定性的维持可能与骨水泥用量相关。患者伤椎Cobb角及前缘高度测量值术前无统计学差异，出院时两项指标组间比较也无明显差异，但术后6个月时各指标比较差异有统计学意义，双侧组优于单侧组。可能是双侧穿刺骨水泥在椎体内分布均匀，椎体两侧刚度达到平衡。而单侧穿刺可能存在骨水泥在椎体内未分布至对侧椎体，椎体两侧刚度不等，继而引起椎体稳定性下降。陈柏龄等［7］通过成人腰椎标本力学实验证实，单侧穿刺若骨水泥填充不越过椎体中线，则非穿刺侧刚度明显低于穿刺侧。任义德［8］研究显示，单侧穿刺骨水泥未越过椎体中线分布（偏心分布），伤椎Cobb角矫正和椎体前缘高度恢复差于越过椎体中线分布。进而为使骨水泥的分布跨越椎体中线，单侧穿刺时需要增加穿刺针的内倾角，有增加穿刺针突破椎弓根内侧皮质的风险。骨水泥用量增加则渗漏的可能也会增加。本文双侧组出现5例骨水泥渗漏，发生率13.9%，单侧组2例渗漏，发生率5.0%，双侧组多于单侧组。但除骨水泥渗漏外，临近椎体及伤椎再骨折是PKP术的另一重要并发症。本组单侧组出现伤椎再骨折2例，临近椎体骨折3例，发生率12.5%，双侧组出现临近椎体骨折3例，发生率8.3%。Fribourg等［9］的回顾结果表明，PKP术后椎体再骨折的发生率为21%。徐晖等［10］研究认为椎体刚度和硬度与骨水泥量呈正相关性，随着骨水泥增加伤椎稳定性也得到增强。但当骨水泥注射容积＞30%，临近椎体终板前中部应力集中，骨折风险加大。李蒙等［11］研究认为过分强调骨水泥量和椎体复位矫正畸形也易导致椎体再骨折。也有报道［12］认为椎体骨折是骨质疏松引起的，并不是PKP术的并发症，因而术后必须注意抗骨质疏松治疗。