中国糖尿病档案管理模式的研究现况

罗桂情 李亿娟 黄秋环

【关键词】糖尿病；档案管理模式；中国

中圖分类号：R587.1047文献标识码：ADOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2018.05.028

糖尿病发病率已达11.6%，糖尿病的治疗包括糖尿病教育、饮食、运动、药物、自我监测等，近几年糖尿病的自我管理成为研究热点，袁晓丹等[1]研究报道，糖尿病的个案管理对患者长期治疗效果较好。目前，国内对糖尿病患者的治疗已远远不止于住院期间的治疗，对患者出院后的长期治疗和跟踪随访也提出了更高的要求，团队档案管理模式在糖尿病患者中的应用，是本研究提出的新管理模式，该模式由糖尿病专科护士、专科医生、营养师、运动治疗师、心理医生、患者及家属组成一个管理团队，以患者为中心，为患者的长期治疗和疾病管理共同制定治疗计划并跟踪实施，修订计划和实施，门诊随访、电话随访评价治疗效果后继续长期跟踪治疗的一种新模式。本文就国内糖尿病档案管理的现况、实施方法、今后档案管理的发展方向进行综述，旨在为糖尿病患者长期的随访及管理提供参考借鉴。

1国内糖尿病患者档案管理模式发展及现况分析

1.1授权管理模式这种模式是基于“授权和参与”，更适用于糖尿病患者的日常活动[2～3]。对病人赋权的快速变化和病人参与护理计划的增加表明，比起单纯的疾病及其治疗，更强调疾病预防和健康促进及教育。这些变化使患者在日常活动中对疾病的普遍责任感迈出了一步。上个世纪末，国内的糖尿病患者档案管理，以纸质版的病历占多数，记录的患者资料多侧重于患者住院期间的治疗、护理过程，对于院外的情况则应用门诊病历进行一些零散的病历记录，未形成系统的、连续的、长期的跟踪管理体系，后来西方发达国家率先利用互联网创建了电子病历，而我国电子病历则在10多年前开始在全国范围内普及，至今为止，除了少数偏远山区，互联网基本覆盖全国。近年来，对糖尿病患者的“授权管理模式”成了国内糖尿病管理的热门话题。目前，国内的糖尿病专家都比较认可这种管理模式。

1.2个案管理模式个案管理的概念在国外最早于20世纪70年代被提出，主要出现在医疗保健、社会工作、人性化服务等领域。而我国则是近10年才开始将个案管理模式应用于糖尿病患者的管理中，近几年国内糖尿病专家对个案管理的研究成果报道逐渐增多。个案管理是对慢性疾病的患者进行住院期间及出院后的长期跟踪及随访，关注的是疾病的预防、治疗、延缓慢性病的并发症，对患者实施个体化的治疗、护理、计划的实施与修订、随访、跟踪管理，从而达到综合指标长期趋于稳定，提高患者生活质量，减少患者医疗费用及家庭经济负担、利国利民的效果。陈妍妍等[4～8]研究表明，个案管理对糖尿病患者长期的随访取得了较好的效果，目前国内外已广泛推广并认可这种管理模式，这种模式可以采用电话、微信、门诊等随访形式对患者进行长期的跟踪和管理，不需要投入大笔经费，比较容易推广和普及。

1.3家庭团队管理模式家庭团队管理是患者与家属组成团队，共同参与疾病的治疗目标的制定、实施、效果评价、修改目标，这种模式主要是依靠亲友团队的支持和关心，使患者在精神上有了强大依靠，从而增加了战胜疾病、坚持治疗的信心。家庭团队管理模式主要作用是体现一个家庭的团队协作精神和家庭的凝聚力，对患者的心理影响起着至关重要的作用[9～10]。这种模式也颇受同行的认可，其重点是家属支持，只要做好了患者家属的思想工作，取得患者家属的理解与配合，也比较容易推广和普及。

1.4网络工具管理模式杨姗姗等[11]研究表明，糖尿病网络管理工具是基于现代信息技术的快速发展，糖尿病患者数量急剧增多，不易管理等因素，进一步研制、发展而来。具体模式概括为：医务人员通过网络工具进行日常管理活动→患者自身监测数据→患者通过网络工具发送相关数据→医务人员利用该工具向患者反馈。网络工具利用其创新多元化社交方式管理糖尿病患者，实现了跨网络、跨终端平台的特点，因此网络互动实时、快捷、多样，极大地迎合糖尿病管理的需要，弥补了患者在家自身管理的不足，能更好地控制自身糖尿病的发生发展。这种模式适用于会使用网络的患者及家属，而对于偏远山区文化程度低的患者及家属，则只能利用电话随访或者上门随访，对患者进行院外的疾病管理和指导。该模式推广对象为会使用网络的患者群体，目前已在国内发达地区广泛应用及推广，但是在网络尚未覆盖的极少数偏远山区，还不能普及。

2糖尿病档案管理的实施方法

参照国内的慢性病档案管理模式，针对不同地区和不同文化程度的患者以及网络化普及程度可采用不同的实施方式。

2.1纸质版+信息管理平台+电话随访相结合对于文化程度低的偏远山区患者或不会使用网络的城市老年患者，可采取医院电子化档案管理和患者纸质化管理相结合的方法对患者进行管理[12～13]。方法是发放纸质的自我管理手册给患者进行院外自我监测并记录，自我管理。随访员运用信息管理平台，以电话、门诊、上门家庭访视的方法对患者进行跟踪管理，达到长期治疗和跟踪的目的。该模式不需要投入大笔的经费，比较容易推广和普及。

2.2微信群或QQ群等社交平台的建立和管理方法是由具有高级职称的临床护士、糖尿病专科护士，或具有10年以上内分泌专科工作经验，或取得高校教师资格证并具有专业授课能力的人担任管理员。由管理员建立QQ群或微信群，征得患者知情同意后将邀请会使用微信或QQ的患者入群，由若干名糖尿病专科护士、1名专科医生、1名营养师、1名运动治疗师、1名心理医生、1名眼科医生入群作为辅助管理员，另外邀请患者的亲近家属入群，组成一个管理团队，对患者进行长期跟踪治疗和管理[14～15]。患者及家属的群昵称可以不使用真名，在群里面咨询问题，不用担心暴露隐私，医院方面也会保护患者隐私。患者及家属在院外执行出院医嘱的过程中，假如出现了对口服药、胰岛素的使用、血糖的监测等存在疑问时，可以在群里面咨询，群里面各个管理员分别负责饮食、用药、运动、胰岛素的使用规范的答疑解惑。其他的患者及家属也看得到专家的答疑解惑的聊天记录，如碰到同样的问题时，可以不必再咨询，这样可以节省专家及患者的时间。目前国内智能手机已基本普及，除了少数老人不会使用微信外，人们已经把微信作为日常的网络联系工具。因此，该模式不需要投入大笔的经费，比较容易推广和普及。

2.3U护平台管理模式西方发达国家早在上个世纪末，就有许多的家庭医生、私人医院服务于社区和市民，而我国从改革开放以来，都是以公立医院作为医疗服务的中心，家庭医生少之又少。而U护平台管理模式是广东医院协会开发的国内首个管理平台，医院端口主要由医生、护士、营养师、运动治疗师、心理医生作为健康管理师，患者端口由患者或家属（都会使用智能手机APP平台的情况下）组成，患者及家属根据需要，可以在家里通过这个平台呼叫家庭医生，家庭医生通过平台定位，找到患者家庭位置，上门为患者提供各种家庭医疗卫生服务，然后按照国家收费标准收取一定的劳动报酬，这种模式仅局限于发达国家或沿海的发达城市使用，对于偏远山区目前暂不适合推广。

3今后糖尿病患者档案管理的发展方向

3.1国外信息化大数据时代的管理平台软件的开发及应用大数据时代知识更新换代非常快，国内外都开发了许多糖尿病患者信息管理平台软件，例如，国外学者Modave等[16]研究报道了一种信息管理软件DiaFit，DiaFit（1版）是一个开源的、包容性的应用程序，包括营养数据、体力活动的数据、药物治疗和血糖值以及患者报告的临床结局。DiaFit支持蓝牙从设备物理活动感官数据上传各种数据和血糖监测结果。该应用程序提供了步骤统计、饮食信息和血糖值的汇总统计和图表，供患者及其提供者进行知情的卫生决策。该软件平台适用于会使用智能手机的患者，在发达城市可以试着推广应用。

3.2国内家庭健康管理师的推广及应用近年来，国内有广西糖尿病信息管理平台、综合信息管理平台[17]、社区居民糖尿病信息管理系统、基于SOA架构的妊娠糖尿病信息管理系统[18]、“糖卫士”APP[19]等多种软件已广泛应用于发达城市，并取得了较好的研究效果。以上几个平台都比较容易操作，无需投入大量经费，容易普及。

3.3个体化管理+团队管理+网络工具这个是今后糖尿病管理的发展趋势，不管在发达地区还是偏远山区，对糖尿病的管理都要求长期跟踪，糖尿病信息管理工具可由各单位机构根据地域情况灵活选择，慢性病管理工具目前国内外并无统一的标准和要求，但要求对诸如糖尿病等慢性病进行长期的随访和跟踪，做到既能紧跟形势前沿的发展脚步对发达城市患者进行跟踪管理，又能照顾到偏远山区的基层和社区患者进行全面覆盖和管理。

当前，网络工具及软件比比皆是，作为医护人员与病人联系的纽带，网络工具在延续护理中发挥了极其重要的作用。康烁等人[20～21]研究表明，微信平台的延续护理对2型糖尿病患者应对方式及自我管理行为有非常重要的促进作用。而个体化的延续护理是另一个热门的话题，延续护理（transitional care）是20世纪80年代在美国发展起来的一种新护理模式[22]。当它被引进我国时，在香港翻译为过渡期护理，内地则翻译为延续护理。2016年，transitional care被Pub Med数据库录入作为主题词代替此前的“continuity of patient care”。犹如任何学科的理论和概念发展一样，延续护理的概念将随着理论的发展而出现各种定义和概念释义。因此，对延续护理的概念分析就是一个需要探索的课题，这个领域有待国内各界学者深入挖掘。

参考文献

[1]袁晓丹，楼青青，张丹毓，等.糖尿病个案管理模式的研究进展[J].中华护理杂志，2013，48（1）：84-86.

[2]李义华.老年糖尿病患者胰岛素注射的授权管理[J].中国药物经济学，2013（6）：399-400.

[3]Tol A，Alhani F，Shojaeazadeh D，et al.An empowering approach to promote the quality of life and self-management among type 2 diabetic patients[J].J Educ Health Promot，2015，4：13.

[4]陈妍妍，黄霄，王春梅.个案管理在2型糖尿病患者中的干预效果[J].天津护理，2016，24（4）：283-286.

[5]廖华英.个案管理在老年糖尿病患者护理中的应用研究[J].实用临床医药杂志，2016，20（14）：27-29，42.

[6]金学勤.个案管理优势模式（SMCM）对提高社区糖尿病患者自我管理效能的实证研究[D].南京：南京中医药大学，2016.

[7]金学勤，徐桂华，顾小妹，等.个案管理优势模式对糖尿病患者负性情绪的影响[J].实用临床医药杂志，2016，20（10）：42-44，54.

[8]王惠丽，阿吉古丽，张荣霞.多学科个案管理模式对2型糖尿病患者健康管理的效果观察[J].新疆医学，2016，46（3）：361-364，367.

[9]钱敏，刘波，刘丰兵.家庭医生团队管理对社区2型糖尿病患者规范使用胰岛素的影响[J].上海医药，2016，37（2）：40-42，49.

[10]黄志刚，梁汉辉，黄石花.社区家庭服务团队管理模式在老年Ⅱ型糖尿病患者中的应用效果分析[J].现代诊断与治疗，2015，26（13）：3047-3048.

[11]杨姗姗，杨晓玲，杨秀娟，等.网络工具在糖尿病管理中的研究进展[J].重庆医学，2016，45（27）：3872-3875.

[12]张琨.糖尿病档案管理中传统纸质管理和信息化电脑管理对糖尿病患者血糖达标的影响[J].世界最新医学信息文摘，2017，17（66）：134-135.

[13]李亿娟，罗桂情，蒙连新，等.个性化日记本在桂西地区2型糖尿病患者自我管理中的应用[J].右江医学，2017，45（5）：556-559.

[14]仝艳娜.“医-护-患”一体化微信群健康管理对糖尿病患者的干预[J].首都食品与医药，2017 （24）：9.

[15]冯小芬，韦玉和，邵雪景，等.微信群管理糖尿病患者的短期观察[J].中国糖尿病杂志，2017，25（2）：149-153.

[16]Modave F，Bian J，Rosenberg E，et al.DiaFit：The Development of a Smart App for Patients with Type 2 Diabetes and Obesity[J].JMIR Diabetes，2016，1（2）：pii e5.

[17]劉金萍.综合信息管理平台在糖尿病患者自我管理中的应用研究[D].银川：宁夏医科大学，2016.

[18]刘美玲.基于SOA架构的妊娠糖尿病信息管理系统的设计与实现[D].北京：北京工业大学，2014.

[19]戴霞，麻晓君，陆丽荣，等.“糖卫士”APP应用于糖尿病延续护理的实践[J].中国护理管理，2016，16（7）：963-967.

[20]康烁，王绵，高俊香，等.基于微信平台的延续护理对2型糖尿病患者应对方式及自我管理行为的影响[J].解放军护理杂志，2017，34（4）：16-20.

[21]雷铖，陈晨，石镁虹，等.基于微信平台的延续护理在院外患者中的应用现状[J].护士进修杂志，2017，32（2）：117-120.

[22]王少玲，黄金月.延续护理实践的现状与发展趋势[J].中国护理管理，2017，17（4）：433-438.

（收稿日期：2018-04-26修回日期：2018-05-19）

（编辑：潘明志）