246株耐甲氧西林金黄色葡萄球菌医院感染的调查与耐药性分析

文珊 施颖 粟永俊 秦艳娥 王艳宁

【摘要】目的探讨耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）医院感染的分布情况及耐药性。方法收集2015年1月～2017年12月医院临床科室分离出的246株MRSA，采用微量肉汤稀释法对246株MRSA进行药敏试验，分析标本来源分布，并对12種常用抗菌药物进行药敏试验。结果MRSA的总检出率为34.55%，三年来连续居第一排位，并且有不断上升趋势（P<0.05）；标本来源主要为痰液、分泌物、肺泡灌洗液和血液，检出率分别为37.40%、28.86%、1341%和10.96%，差异有统计学意义；MRSA医院感染主要集中在ICU、神经外科、老年病学科和胸心外科等科室；药物敏感试验结果显示，MRSA对青霉素类抗菌药物耐药率高达100%，磺胺类为21.1%，氨基糖甙类为68.3%，克林霉素为85.8%，喹诺酮类为45.5%～63.8%，四环素类64.6%；对万古霉素和利奈唑胺均敏感。结论耐甲氧西林金黄色葡萄球菌有较高的检出率和耐药性，临床应根据送检结果合理选用抗菌药物，落实感控措施，避免产生耐药性，预防与控制医院感染的扩散与暴发。

【关键词】耐甲氧西林金黄色葡萄球菌；医院感染；耐药性；抗菌药物

中图分类号：R378文献标识码：ADOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2018.05.021

【Abstract】ObjectiveTo investigate the distribution and drug resistance of methicillin-resistant Staphylococcus aureus（MRSA）.Methods246 strains of MRSA separated from the clinical departments of the hospital between January 2015 and December 2017 were collected.The drug sensitivity test of 246 strains of MRSA was carried out by broth dilution method，the distribution of the samples was analyzed，and the susceptibility test of 12 common antimicrobial agents was carried out.ResultsThe total detection rate of MRSA was 34.55%，it had ranked first for three consecutive years with a rising trend（P<0.05）.The samples were mainly from sputum，secretions，alveolar lavage fluid and blood，and the detection rate was 37.40%，2886%，13.41% and 10.96%，respectively，so difference was statistically significant.MRSA nosocomial infection mainly concentrated in ICU，Department of Neurosurgery，Department of Geriatrics and Department of Cardiothoracic Surgery，etc.The results of drug sensitivity test showed that the resistance rate of MRSA to penicillin antibiotics was as high as 100%，sulfonamides was 21.1%，aminoglycoside was 68.3%，clindamycin was 85.8%，quinolone was 45.5%～63.8% and tetracycline was 64.6%.MRSA were also sensitive to both vancomycin and linezolid.ConclusionMRSA has high detection rate and drug resistance.According to the results of clinical examination，antibiotics should be reasonably selected，the sensible control measures should be carried out to avoid drug resistance，and the spread and outbreak of nosocomial infection should be prevented and controlled in clinical practice.

【Key words】MRSA；nosocomial infection；drug resistance；antibacterials

金黄色葡萄球菌（Staphylococcus aureus，SAU，简称金葡菌）是医院感染常见的病原菌，既是一种共生菌又是致病菌，是医院及社区获得性感染的主要致病菌之一，约30%的人群有SAU的定植。尤其是随着现代医疗技术的迅猛发展，抗菌药物在临床中的广泛应用，加剧了细菌对抗菌药物的耐药性，使感染性疾病的治疗难度增加。从我院近几年多重耐药菌的检出情况看，三年来，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（Methicillin-resistant staphylococcus aureus，MRSA）连续居第一排位，并且有不断上升趋势。MRSA对临床常用的多数抗菌药物高度耐药，在医院内具有难治疗且易扩散的特点，造成院内外科、新生儿科等免疫功能低下病人的感染，预后不佳甚至死亡[1]，MRSA的出现已成为世界性难题[2～3]。为有效预防和控制MRSA医院感染，同时为临床合理使用抗菌药物提供科学依据，本研究收集246株MRSA进行药敏试验，研究结果报道如下。

1材料与方法

1.1标本来源收集医院2015年1月～2017年12月临床科室送检的感染性标本，其主要来源于痰液、血液、尿液、分泌物、肺泡灌洗液等。Phoenix全自动细菌鉴定分析系统（美国B-D公司）对分离的246株MRSA予以鉴定，严格按照相关要求操作。

1.2药敏试验采用微量肉汤稀释法测定；用WHONET软件对数据进行统计。

1.3菌株质控采用标准菌株每月开展室内质量控制，并严格按照CLSI标准实施药敏质控；每年参加国家和本地区的室间质控。

1.4敏感性判定按照每年最新版CLSI相关标准对药物敏感性进行判断。

1.5统计学方法采用SPSS 22.0软件对数据进行统计分析，计数资料采用率（%）表示，率之间比较应用χ2检验，检验水准：α=0.05，双侧检验。

2结果

2.1MRSA检出率2015年共检出金黄色葡萄球菌177株，其中MRSA 40株，检出率为22.60%；2016年检出金黄色葡萄球菌265株，其中MRSA 94株，检出率为35.47%；2017年检出金黄色葡萄球菌270株，其中MRSA 112株，检出率为41.48%。三年的总检出率为34.55%，且连续三年MRSA为我院多重耐药菌第一排位。经χ2检验，三年间MRSA检出率差异有统计学意义（P<0.01）。见表1。

2.2246株MRSA标本来源分布MRSA主要来源于痰液，构成比为37.40%，其次为分泌物，构成比为28.86%。标本来源具体分布见表2。

2.3246株MRSA标本临床科室来源分布MRSA医院感染主要集中在ICU、神经外科、老年病学科、胸心外科，分别占15.45%、13.41%、12.60%和1057%。标本临床科室具体来源分布见表3。

2.4246株MRSA药敏试验结果从药敏结果显示，246株MRSA对临床常用的青霉素类耐药率已高达100%，磺胺类为21.1%，氨基糖甙类为68.3%，克林霉素为85.8%，喹诺酮类为45.5%～63.8%，四环素类64.6%；对万古霉素和利奈唑胺均敏感。药敏试验具体结果见表4。

3讨论

3.1MRSA医院感染分析2015年1月～2017年12月我院8844份临床阳性标本中共检出SAU 712株，占8.05%。其中MRSA 246株，占检出SAU的34.55%，与2016年全国细菌耐药监测网MRSA检出率（34.4%）及本地区（广西34.5%）基本一致。且呈现逐年增多的趋势（P<0.05），这与许多发展中国家的检出趋势一致[4]。SAU广泛分布于自然界及人和动物的皮肤和与外界相通的管腔中，约有15%的正常人慢性携带致病性金葡菌并持续播散，这些带菌者与医院感染的发生及传播关系密切。同时临床研究发现，在免疫力低下的病人中常发生严重感染，并造成高病死率[5～6]。滥用抗菌药物是MRSA产生的重要原因之一，因此，临床合理使用抗菌药物，遏制多重耐药菌的产生迫在眉睫。同时，对于已发现的MRSA感染病人，按规范要求严格执行隔离措施，对有效预防与控制暴发尤為重要[7]。此次研究发现MRSA医院感染的器官或组织分布广泛，尤其在呼吸道痰液和分泌物。因此，医护人员应加强对患者呼吸道的护理，对于外伤病人严格执行无菌操作技术，手术患者严格执行手术部位感染预防与控制规范。另外，MRSA感染在医院内多发生于ICU、外科、老年病学科及新生儿特护病房，究其原因，主要是感染患者大多患有严重的基础性疾病且免疫功能低下，经常接受侵入性操作和长期使用广谱抗菌药物治疗[8]。此次研究发现我院MRSA在ICU检出率最高，因此，ICU预防与控制MRSA措施的落实显得尤为重要，应加强ICU医务人员对环境的防控管理、无菌操作规范和手卫生、感染防控技术如各种导管维护等方面的意识和执行能力；同时建议对进入ICU的患者尽可能进行入住前的多重耐药菌的筛查，加强对MRSA定植或疑似患者的管控，确保传播途径得到有效阻断，避免发生MRSA的暴发，引发严重医疗事故[7]。对于神经外科与心胸外科等MRSA检出率较高的外科，主要是因为手术对象包括颅脑（中枢神经系统）、心脏及大血管等脏器的先天性或后天性疾病及损伤，涉及人体呼吸循环重要生理机能，手术的范围及难度一般较大，手术时间较长，而且常需借助于体外循环，术中保持低温；手术时还常需采用人工材料进行病变修复（如补片）、安置各种假体（如人工心脏瓣膜）或辅助装置（如起搏器），因而增加了感染的概率，而且SAU本身就是正常人体皮肤的常驻菌，病人长期住院大量使用抗菌药物等，均易造成手术部位或邻近器官脏器的MRSA感染。因此，根据外科病人的特点，按手术的不同时期，住院前、手术前、手术中和手术后采取有效措施减少手术部位的细菌污染和减少病人对感染的易感性是非常重要的。此次研究发现老年病学科MRSA检出率高也是值得我们重视的，老年人免疫功能衰退并存在各种原发慢性基础病，长期反复住院和用药，很容易造成MRSA感染，应采取有效控制措施，如健康教育、保护性屏障的使用、消化道选择性去污染等。另外值得注意的是，国内一项研究显示，90%以上新生儿脐部有细菌定植， SAU占10%以上，其中也包含了MRSA[9]。新生儿从胎膜完整性被破坏的时刻开始就陆续有细菌定植在体表和体内。细菌最初定植于新生儿的皮肤和黏膜表面。由于新生儿的免疫屏障功能不成熟及部分细菌本身引起侵入性感染的毒力特征，局部定植的细菌可能发生侵入性血行播散性感染。因此，在规范围产期抗生素应用的医疗环境下，需加强对新生儿皮肤和脐部的护理，降低新生儿早发严重感染的发生率。

3.2MRSA的耐药性分析及其医院感染的抗菌药物治疗对策MRSA的耐药机制研究表明，MRSA通过Mec A基因编码等一系列机制产生特异性低亲和力的青霉素结合蛋白，进而对β-内酰胺类抗菌药物产生耐药[10～11]；MRSA是通过改变抗菌药物的作用靶位而产生修饰酶和降低膜的通透性，进而对四环素类、大环内酯类及氟喹诺酮类等抗菌药物产生耐药。MRSA对苯唑西林耐药性的获得与菌株自身生物膜的形成能力以及菌株毒力的降低关系密切。与甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌相比，MRSA具有更强的引发患者医院感染及发生菌血症的能力[12～13]。此次研究发现，MRSA对万古霉素和利奈唑胺的耐药率为0，对复方新诺明、莫西沙星、庆大霉素的耐药率分别为21.1%、45.5%和68.3%。建议MRSA感染患者首选万古霉素或利奈唑胺治疗，即使药敏结果提示对莫西沙星、庆大霉素、克林霉素、复方新诺明、利福平敏感，也不推荐单用以上药物进行抗感染治疗。究其原因，主要是上述药物单用疗效不佳、治疗感染不可靠或静脉用药疗效有限，并易产生耐药性[14]。万古霉素与利奈唑胺在使用前，需要评估患者是否存在万古霉素治疗失败或不耐受的高风险，包括：①药敏结果显示万古霉素MIC≥1.5；②年龄≥65岁；③肾功能下降；④同时使用肾毒性药物；⑤肥胖（BMI>30 kg/m2）；⑥既往使用过万古霉素治疗。如果患者有以上任意一项高风险，可以考虑使用利奈唑胺治疗。万古霉素属于杀菌剂，其疗效确切，适应证广，价格便宜，但具有肾毒性，需监测药物谷浓度[15]。利奈唑胺属于抑菌剂，表观分布容积大，在皮肤软组织及肺内的浓度高，肾功能损害及轻中度肝功能损害患者无需调整剂量，但价格较贵。临床可根据患者感染部位、生理病理情况、经济能力选用万古霉素或利奈唑胺。目前国内已经上市的抗MRSA的药物还有达托霉素，该药是环脂肽类抗菌药物，属于浓度依赖性的杀菌剂。CFDA批准的适应证为：（1）复杂性皮肤和软组织感染；（2）金葡菌（包括甲氧西林敏感和甲氧西林耐药）导致血流感染（菌血症），包括伴发右侧感染性心内膜炎者。但达托霉素不能用于治疗肺炎，且价格较为昂贵。临床应根据规范要求并结合患者自身情况合理选择和使用抗菌药物，避免细菌耐药性的进一步发展。

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（收稿日期：2018-07-13修回日期：2018-08-28）

（编辑：潘明志）