晶状体溶解性青光眼的临床处理效果

李俊宁 何侦 黎源 林陈娟

【摘要】目的探讨白内障过熟期所致晶状体溶解性青光眼的临床处理策略和疗效。方法对17例（17眼）晶状体溶解性青光眼患者临床资料进行分析，手术方式包括小切口非超声乳化白内障摘除术或联合人工晶状体植入术，白内障超声乳化术或联合人工晶状体植入术。术后随访3个月观察手术效果。结果17眼均顺利完成手术。术后1个月11眼视力不同程度提高。6眼过高的眼压致视神经损害，视力无提高。术后16眼的眼压均恢复正常，1眼术后眼压为30～42 mmHg，經降眼压药物治疗效果不佳，后行Ex-press引流钉植入术控制眼压。结论白内障摘除为治疗晶状体溶解性青光眼的有效方式，是否植入人工晶状体取决于术中评估，开展白内障防盲教育与筛查是预防本病的重要手段。

【关键词】晶体状溶解性青光眼；白内障摘除；视力；眼压

中图分类号：R775文献标识码：ADOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2018.05.005

【Abstract】ObjectiveTo explore the clinical management strategy and curative effect of phacolytic glaucoma caused by hypermature stage of cataract.MethodsThe clinical data of 17 patients（17 eyes） with phacolytic glaucoma were analyzed.These patients were treated with small incision non-phacoemulsification cataract extraction or combined with intraocular lens implantation as well as phacoemulsification or combined with intraocular lens implantation.All cases were followed up for 3 months to observe operation effect.Results17 eyes successfully completed the operation surgery.Visual acuity improved in 11 eyes with varying degrees 1 month after operation，while 6 eyes with optic nerve lesion cased by high intraocular pressure（IOP） had no improvement of visual acuity.The IOP of 16 eyes returned to normal after operation，the IOP of 1 eye was 30～42 mmHg，the effect was poor by IOP-lowering drugs，and the IOP was controlled by Ex-press drainage nail implantation.ConclusionCataract extraction is an effective method to treat phacolytic glaucoma.Intraocular lens implantation is decided by surgery evaluation.Education in preventing blindness and cataract screening for people are important means to prevent this disease.

【Key words】phacolytic glaucoma；cataract extraction；vision；IOP

随着白内障复明手术的广泛开展和技术的成熟，大部分白内障已在成熟期前进行了手术，白内障过熟期引起的晶状体溶解性青光眼在临床上已不多见。但在一些边远贫困地区由于诸多原因，此病仍有发生[1]，该病以超过60岁的老年人多见[2]，均为白内障过熟期。我们将治疗的晶状体溶解性青光眼的临床处理资料进行总结报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料回顾分析我科自2013年1月至2018年1月治疗的3000多例白内障手术患者，17例（17眼）均诊断为晶状体溶解性青光眼，其中男5例（5眼），女12例（12眼），年龄65～93岁，平均（71.2±6.3）岁。其中16眼患者主要表现为眼红痛，类似急性闭角型青光眼发作。眼部专科检查：视力为手动及以下，初诊时眼压均在40～80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），眼部混合充血，角膜水肿，前房房水闪辉明显，瞳孔对光反射迟钝，晶状体白色或呈棕色下沉。另1眼由于角膜雾状水肿，角膜白色混浊，前房见灰白色乳糜状混浊，眼内结构窥不清，诊断为疑似眼内炎。辅助检查：眼B超检查提示15眼晶状体变薄，前后径缩短，其中2眼晶状体囊袋已空，前节光学相干断层扫描（OCT）显示房角开放。

1.2治疗方法所有患者入院后，予妥布霉素地塞米松眼液消炎，20%甘露醇静脉快速滴注，布林佐胺噻吗洛尔滴眼液降眼压治疗。眼部炎症有效控制及眼压降至适应手术后，给予及时手术治疗。所有病例均行改良球周麻醉，取颞/鼻上方角膜缘后界1 mm，做切口弦长3.0 mm的巩膜隧道切口并穿刺进入前房，2点位作1.0 mm透明角膜辅助切口，先行前房穿刺缓慢放出混浊房水，平衡盐溶液冲洗前房，前房注入DisCoVisc手术黏弹剂，行前囊膜小穿刺进一步放出乳糜状液化溶解物，术野清晰，前囊膜常附着灰白色钙化斑点，撕囊镊进行连续环形撕囊，撕囊过程评估囊膜和悬韧带，决定选择行白内障超声乳化术还是小切口非超声乳化手术，术后使用妥布霉素地塞米松眼液、双氯芬酸钠眼液点术眼，逐渐减量至术后1个月停药。

1.3观察指标术后随访3个月，观察患者的眼压及视力改善情况。

2结果

本组病例手术过程顺利，无后囊破裂或严重并发症发生，其中7眼行超声乳化白内障摘除及人工晶状体植入术。10眼术中发现晶体悬韧带松弛，核硬度大，囊膜稳定性差，扩大巩膜隧道切口6.0 mm行小切口非超声乳化白内障摘除术，其中5眼行联合后房型人工晶状体植入术，有2眼晶状体脱位和3眼无光感者均未植入人工晶体。16眼术后第1天眼压便降至21 mmHg以下，1眼术后3天眼压在30～42 mmHg，经多次前房放液及降眼压药物治疗，术后2周眼压（30 mmHg）控制不理想，后行Ex-press引流钉植入术，眼压控制正常。见表1。14眼术后视力均较术前提高，术后视力仍无光感者3眼，0.1～0.3者9眼，>0.3～0.5者4眼，>0.5者1眼。见表2。术后视力恢复情况与病程和就诊时间相关。

3讨论

老年人白内障过熟期容易发生晶状体溶解性青光眼，是因为患者此时晶状体囊膜渗透压增加，可溶性晶状体蛋白从晶状体囊膜渗透入房水，吞噬了晶状体皮质的巨噬细胞和大分子的晶状体蛋白共同堵塞房水流出通道导致眼压升高，继发开角型青光眼[3]。

晶状体溶解性青光眼有时临床表现并不典型：角膜水肿，前房内乳糜样混浊较重，眼前节窥不清，房角镜检查一般无法进行，易误诊为白内障膨胀期继发青光眼和眼内炎等其他疾病。白内障膨胀期继发青光眼临床表现为周边前房极浅，房角关闭，瞳孔散大，常规抗青光眼治疗有效，而本病超声生物显微镜（UBM）或OCT检查可示房角开放，单用抗青光眼药物治疗无明显疗效。而眼内炎症或毒素所致的眼内炎常伴有前房积脓和瞳孔缩小，B超及房水实验室检查可予鉴别[4]。

晶状体溶解性青光眼的治疗原则是摘除晶状体，现主张行囊外摘除或超声乳化摘除。从继发的开角型青光眼发病机理上彻底切斷可溶性晶体蛋白来源，我们的病例中16眼术后眼压能迅速降至正常，考虑与完全摘除晶状体相关，由于手术不能完全清除赤道部的皮质和前房角上晶状体蛋白，尤其渗漏至后囊与玻璃体前界膜之间的液化皮质，术后需要比常规白内障手术更长时间的激素应用控制炎症，必要时联合降眼压处理。晶状体溶解性青光眼发病时间较长，晶状体蛋白及巨噬细胞长时间存在导致了小梁网功能不可逆性损害，即使行白内障摘除也不能有效控制眼压，Ex-press青光眼引流钉植入术治疗原发性开角型青光眼（POAG）具有较好的治疗效果，能在术后长期维持眼压的稳定，术后并发症也较少[5]。本组1例选择再次行Ex-press青光眼引流钉植入术，控制眼压在21 mmHg以下。

手术操作技术要点：（1）术前尽量将眼压控制在正常范围和有效的抗感染治疗，如眼压高难以控制在较为安全眼压30 mmHg以下，术前可先行前房穿刺术，缓慢放出混浊房水，使眼压下降平稳4～6小时再行白内障手术。（2）过熟期白内障的晶状体前囊变得菲薄，悬韧带变性松弛易断，影响起瓣和撕囊方向控制，建议使用台盼蓝前囊染色，减低晶状体囊袋张力，即用1 mL针头先刺破中央前囊膜，缓慢放出液化皮质后再进行撕囊[6]，也可以放出液化皮质后往囊袋内注入适量黏弹剂，使囊袋膨胀并撑开整个囊袋[7]，增加张力，以便于撕囊及减少对悬韧带的牵拉作用[8]。撕囊时宁小﹙4～5 mm﹚勿大，既可以固核又可以为人工晶状体植入提供稳定的支撑，由于皮质液化缺乏有效支撑，超声乳化核时，后囊易随飘动核块被误吸而破裂，术中需要尽量利用劈核钩控制核块翻转，减少对囊袋牵拉，超声乳化手术困难时不能强行超乳，及时转换为小切口非超声乳化白内障摘出术娩出核块更具有安全性。（3）因过熟期白内障囊膜钙化变硬，核与囊分离，悬韧带松解或离断，人工晶状体应选择硬襻或三片式植入囊袋或睫状沟相对较安全。（4）尽可能处理干净残留皮质和黏弹剂，避免青光眼发作，重点进行后房及人工晶状体植入后的操作和前房角的沉积物彻底冲洗。卡巴胆碱缩瞳有利于虹膜后残留物的清除。

随着白内障屈光性手术时代的到来，白内障过熟期患者越来越少见[9]，一旦形成晶状体溶解性青光眼的危害是巨大的，其预后与治疗前的视功能有关，如能早期手术干预，预后多良好，否则终将引起视神经萎缩及其他严重并发症，甚至致盲[10]。广大眼科临床工作者需提高对本病的认识，避免误诊而错过最佳治疗时机。选择合适的手术方法摘除溶解的晶状体或联合人工晶状体的植入，可有效控制眼压和炎症，避免继发青光眼损害，而且视力仍有不同程度改善。

参考文献

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[10]石怡，李筱荣，胡博杰.首诊疑似眼内炎的过熟期年龄相关性白内障合并晶状体溶解性青光眼一例[J].中华实验眼科杂志，2017，35（6）：525-526.

（收稿日期：2018-08-11修回日期：2018-09-28）

（编辑：潘明志）