重组人脑利钠肽对急性前壁心肌梗死患者心功能及心肌损伤的影响

段立萍，卢英霞，杜晓燕，焦凤辉，杨瑞波，胡海莹

急性前壁心肌梗死（acute anterior myocardial infarction，AAMI）是指冠状动脉供血突然中断或急剧减少导致前壁心肌持久且严重缺血而造成的前壁心肌坏死，其主要临床表现包括急性胸痛、循环功能障碍、急性心肌损伤、缺血及坏死等［1-2］。近年来，随着我国社会经济发展及人们寿命延长，AAMI发病率呈现逐年升高趋势。据统计，我国每年新发AAMI患者人数超过50万，而AAMI的临床治疗一直是急诊科及心内科的研究重点［3］。目前，临床主要通过抑制过度激活的神经-内分泌系统及心肌重塑治疗AAMI，旨在减少心力衰竭、心源性死亡的发生［4-5］，常用治疗方法包括扩张血管、吸氧、抗凝、利尿等，其虽能在一定程度上缓解AAMI患者临床症状，但对心功能的改善作用有限。重组人脑利钠肽（recombinat human brain natriuretic peptide，rh-BNP）是通过DNA重组技术研制的高纯度冻干制剂，可有效抑制AAMI患者交感神经及肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的过度激活，有利于改善患者心功能［6］。本研究旨在探讨rh-BNP对AAMI患者心功能及心肌损伤的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年2月—2017年8月邯郸市第一医院收治的AAMI患者84例，均符合《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》［7］中的AAMI诊断标准，Killip分级Ⅱ～Ⅲ级。排除标准：（1）合并肥厚型心肌病、心脏瓣膜病等其他类型心脏疾病者；（2）存在严重肝肾功能不全者；（3）对本研究所用药物过敏者；（4）伴休克者。剔除标准：（1）治疗期间死亡者；（2）自动退出治疗者。采用随机数字表法将所有患者分为对照组和观察组，每组42例。两组患者性别、年龄、Killip分级比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表1），具有可比性。本研究经邯郸市第一医院医学伦理委员会审核批准，所有患者或其家属自愿参与本研究并签署知情同意书。

表1 两组患者一般资料比较Table 1 Comparison of general information between the two groups

1.2 治疗方法 两组患者均给予常规治疗，包括抗血小板、抗凝及使用硝酸酯类药物、他汀类药物等，必要时采用利尿剂、替罗非班、地高辛、β-受体阻滞剂、西地兰等，并根据患者具体情况酌情给予多巴胺、洋地黄、多巴酚丁胺等正性肌力药物。观察组患者在常规治疗基础上给予rh-BNP（商品名：新活素，成都诺迪康生物制药有限公司生产，国药准字S20050033）治疗：初始1.5～2.0 μg/kg静脉冲击治疗10～15 min，之后 0.007 5～0.010 0 μg·kg-1·min-1持续静脉滴注24 h，治疗期间密切监测患者血压变化并酌情调整给药剂量、给药速度。两组患者均连续治疗3 d。

1.3 观察指标

1.3.1 心功能指标 采用德国西门子X600彩色多普勒超声仪检测两组患者治疗前后心输出量、左心室舒张末期容积（LVEDV）、左心室收缩末期容积（LVESV），并采用Simpson法计算左心室射血分数（LVEF）。

1.3.2 血清心肌损伤标志物水平 分别于治疗前后采集两组患者空腹肘静脉血4 ml，3 000 r/min离心15 min（离心半径10 cm），留取上层清液并置于-80 ℃冰箱保存待测；采用酶联免疫吸附试验（ELISA）检测血清脑利钠肽（BNP）、N末端脑利钠肽前体（NT-proBNP）、超敏C反应蛋白（hs-CRP）、心肌肌钙蛋白I（cTnI）水平。

1.3.3 主要不良心血管事件（MACE） 通过门诊复查、电话等方式对两组患者随访6个月，记录其MACE发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析，计量资料以（x ±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以相对数表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 心功能指标 治疗前两组患者心输出量、LVEDV、LVESV、LVEF比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后观察组患者心输出量、LVEF高于对照组，LVEDV、LVESV小于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表2）。

2.2 心肌损伤标志物 治疗前两组患者血清BNP、NT-proBNP、hs-CRP、cTnI水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后观察组患者血清BNP、NT-proBNP、hs-CRP、cTnI水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表3）。

2.3 MACE 随访6个月观察组患者MACE发生率为9.6%，低于对照组的28.6%，差异有统计学意义（χ2=8.554，P=0.002，见表4）。

3 讨论

AAMI患者左心室节段心肌及心脏整体舒张、收缩功能降低并导致交感神经兴奋性增强，在Frank-Starling、RAAS等代偿作用下一方面导致心率增快、非梗死节段心肌收缩功能增强、左心室壁厚度及LVEDV增加以改善心输出量、每搏输出量［8］，降低左心室舒张末期压（LVEDP）；另一方面会导致左心室重构并影响左心室功能、预后等［9-11］。目前，抗凝、抗血小板及使用硝酸酯类药物是AAMI的常用内科治疗方法，其可有效改善患者血流动力学、减少AAMI复发，住院存活率可达90%、短期预后较好［12］，但上述治疗对神经-内分泌系统过度激活几乎无抑制作用、对减少充血性心力衰竭的发生及改善心室重构无明显作用，因此AAMI患者发病30 d内男女病死率分别为16.0%、28.0%［13-14］。本研究结果显示，对照组患者随访6个月心源性死亡率为14.3%，证实常规治疗对控制AAMI患者远期死亡仍具有一定局限性，仍需不断探寻改善AAMI患者预后的治疗方案。

表2 两组患者治疗前后心功能指标比较（x±s）Table 2 Comparison of index of cardiac function between the two groups before and after treatment

表3 两组患者治疗前后血清心肌损伤标志物水平比较（x±s）Table 3 Comparison of serum myocardial injury markers levels between the two groups before and after treatment

表4 两组患者随访6个月MACE发生情况〔n（%）〕Table 4 Incidence of MACE in the two groups during the 6-month follow up

rh-BNP分子量为3 464 Da，与内源性多肽性质及作用相同，可结合内皮细胞及血管平滑肌上的鸟苷酸环化酶耦联受体而升高心肌细胞环磷酸鸟苷（cGMP）含量并舒张血管平滑肌，同时cGMP扩张动、静脉而提高心输出量、LVEF［15］。吴春涛等［16］研究表明，rh-BNP可抑制血管平滑肌、心脏纤维原、心肌细胞内的内皮素，拮抗去甲肾上腺素与醛固酮分泌，提高肾小球滤过率，进而促进钠排泄增多，具有一定利尿作用。李科等［17］研究表明，rh-BNP可降低体循环阻力及心脏负荷，促进受损的左心室功能恢复。本研究结果显示，治疗前两组患者心输出量、LVEDV、LVESV、LVEF间无差异，治疗后观察组患者心输出量、LVEF高于对照组，LVEDV、LVESV小于对照组，表明rh-BNP能有效改善AAMI患者心功能，分析其主要作用机制为：rh-BNP可抑制RAAS过度激活并降低外周血管阻力，拮抗垂体后叶素及交感神经的升压、保水、保钠作用，从而降低体循环容量及心脏前、后负荷，改善血流动力学［18-19］。

心肌损伤标志物对AAMI的诊断、治疗及预后判断具有十分重要的作用。BNP是一种主要由心肌细胞分泌的多肽类激素，广泛存在于心房和心室肌细胞中，与心肌缺血关系密切。正常情况下机体分泌和储存的BNP并不多，但当心室负荷增加时大量BNP前体被释放并在血液中分解为BNP和NT-proBNP，造成血清BNP、NT-proBNP水平升高。cTnI是一种心肌特异性结构蛋白，是反映心肌损伤的敏感指标［20］。有研究表明，心肌缺血、坏死所致心力衰竭是AAMI患者死亡的独立危险因素，心肌缺氧缺血后hs-CRP分泌增多并增加心肌氧耗量、加重血管内皮功能障碍、促进游离脂肪酸分泌增多、加重心肌缺氧缺血及心室重构，最终导致心肌损伤［21-22］。本研究结果显示，治疗前两组患者血清BNP、NT-proBNP、hs-CRP、cTnI水平间无差异，治疗后观察组患者血清BNP、NT-proBNP、hs-CRP、cTnI水平低于对照组，表明rh-BNP可有效减轻AAMI患者心肌损伤。本研究结果还显示，随访6个月观察组患者MACE发生率低于对照组，表明rh-BNP可有效降低AAMI患者MACE发生率。

综上所述，rh-BNP能有效改善AAMI患者心功能，减轻心肌损伤并减少MACE的发生，值得临床推广应用。但本研究样本量较小、观察指标较少，rh-BNP治疗AAMI的具体作用机制等仍需进一步研究证实。