软骨环—软骨膜在糖尿病人鼓室成形术中的应用

周庆 刘雄光

[摘要] 目的 探讨用耳屏软骨环-软骨膜在糖尿病患者行鼓膜成形术的疗效。方法 回顾性分析该院1995年1月—2017 年 12 月收治的30耳鼓膜穿孔伴有糖尿病患者采用自体耳屏软骨环-软骨膜行鼓膜成形术治疗鼓膜穿孔，并对手术方法及疗效进行分析。结果 经12个月以上随访，24例患者鼓膜穿孔愈合率为80.0%。听力提高。术后骨气导差（10.13±6.01）dB，与术前（25.92±6.85）dB相比差异有统计学意义（ t=18.752，P<0.01）。结论 糖尿患者在治疗糖尿病的基础上行软骨环-软骨膜鼓室成形术是可行的、有效的。

[关键词] 鼓膜成形术；鼓膜穿孔；耳屏软骨环；糖尿病

[中图分类号] R587.1；R764 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2018）10（b）-0068-03

[Abstract] Objective To investigate the effect of tympanostomy-chondral membrane on tympanoplasty in diabetic patients. Methods Retrospective analysis of the department from Jauary 1995 to December 2017 30 ear tympanic membrane perforation with diabetes patients with autologous otoscope cartilage ring - perichondrion tympanoplasty for tympanic membrane perforation， and the surgical methods and efficacy were analyzed. Results After more than 12 months follow-up， the healing rate of tympanic membrane perforation was 80.0% in 24 patients. Hearing was improved. Postoperative bone conduction difference（10.13±6.01）dB was significantly different from preoperative（25.92±6.85）dB （t=18.752， P<0.01）. Conclusion Diabetic people are feasible and effective in the treatment of diabetes based on cartilage ring-chondral tympanoplasty.

[Key words] Tympanoplasty； Tympanic membrane perforation； Otoscope cartilage ring； Diabetes

慢性化膿性中耳炎作为临床常见耳科疾病，不同程度地影响中耳功能，易导致患者听力降低[1]。而糖尿病作为常见的慢性疾病之一已经成为了重要的公共卫生问题[2] ，部分中耳炎鼓膜穿孔的患者同时患有有糖尿病，他们有修补鼓膜的愿望。但糖尿病作为一种终身疾病，不仅难以治愈，由于糖尿病患者机体的抵抗力较差[3]，易感染，鼓膜修补的成功率低。该院自1995年1月—2017年12月开展自体软骨环-软骨膜鼓膜修补术以来共收治30例（30耳）糖尿病患者，在积极治疗糖尿病的基础上给予行软骨环-软骨膜鼓室成形术[4]，取得很好的效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析的30例（30耳）患者中，年龄35～56岁，平均42岁；其中男21例，女9例；5例为鼓膜边缘性穿孔，25例为鼓膜中央性穿孔，穿孔面积均大于50%。慢性单纯性中耳炎25例，慢性中耳炎病例均干耳2个月以上；外伤性鼓膜穿孔2个月未愈合5例，无感染。术前纯音听力测试气导、骨导0.5、1、2 kHz 3个频率听阈的平均值。纯音听阈测听气、骨导差20～40 dB，声导抗均为B型曲线。耳内镜检查鼓室黏膜无鳞状上皮化生咽鼓管口无水肿，听骨链活动正常。颞骨CT显示乳突和上鼓室无病。30例患者均患有不同程度糖尿病，药物可控制血糖。

1.2 治疗方法

1.2.1 治疗糖尿病 30例患者中有12例患者本人不知道有糖尿病，住院后检查血糖高，经请内分泌科会诊，确诊患有糖尿病。18例已知糖尿病，正在服用降糖药控制血糖。患者入院后检查血糖，发现血糖高，均请内分泌科会诊治疗糖尿病。30例中均使用胰岛素治疗控制血糖，空腹血糖控制在7.0 mmol/L以下才给予做手术。其中有16例患者需转内分泌科治疗糖尿病，控制好血糖，经血糖控制稳定再转入该科手术。术后继续积极治疗糖尿病。

1.2.2 手术方法 按刘雄光等[5]报导的方法，先行移植物的制作：在同侧耳耳屏上取移植物，于同侧耳屏边缘切开皮肤及皮下组织，先分离耳屏外耳道侧，分离耳屏外耳道侧皮下组织与耳屏软骨膜，使软骨膜与皮下组织之间分离，分离耳屏软骨膜与皮下组织至耳屏软骨上下缘及内界，保留外耳道侧耳屏软骨膜的完整。然后在耳屏边缘即外缘切开耳屏软骨膜，并分离耳屏外侧软骨膜与软骨膜。分离好后取出带有一侧软骨膜的耳屏软骨，保留一侧软骨膜的完整。取出耳屏软骨后，根据鼓膜穿孔大小制作移植物，剔除移植物周边软骨，使外环周边软骨膜约2～3 mm，形成一圆形或椭圆形的移植物，再圆形剔除耳屏软骨中央的软骨，使中央形成一直径约4～5 mm的无软骨区。这样就制作完成耳屏软骨环-软骨膜复合体，环的外径约为8～9 mm与鼓膜的直径一致[5]。

移植床的处理，在显微镜下清理外耳道及鼓室，清除鼓膜穿孔边缘上皮，用小钩刀在鼓膜穿孔残缘的鼓室面制作新鲜创面，并剥离外耳道皮瓣，掀起外耳道皮瓣及鼓膜，观察鼓室情况，检查听骨链有无完整。若外耳道后上壁骨质挡住上鼓室，不能看清鼓室情况，则用电钻磨去外耳道后上壁部分骨质，直到可以完全看清上鼓室情况，若鼓室内有钙化灶及粘连，即给予清理。

在手术显微镜下放置移植物，将制作好的“耳屏软骨环-软骨膜复合体”放到清理好的移植床上。直接架在锤骨或砧骨体上，把“耳屏软骨环-软骨膜复合体”放锤骨或砧骨体上，软骨环朝向鼓室，架在锤骨或砧骨体上，软骨膜朝向外耳道，移植物的软骨膜必须保持完整，无穿孔。放置移植物后，再把外耳道皮瓣覆盖于“耳屏软骨环-软骨膜复合体”的软骨膜边上，周边用沾有金环素眼膏的明胶海绵颗粒固定。再用碘纺纱条填塞外耳道，缝合耳屏切口，手术后7 d拆线，12 d抽出外耳道填塞物[6]，术后1、3、6、12个月定期随访，随访12个月以上。

观察鼓膜愈合情况及听力恢复情况。疗效标准[7]：耳鸣、耳堵、耳闷等临床症状消失，纯音测听言语频率听力气导提高20 dB以上，鼓膜穿孔愈合为治愈；耳鸣、耳堵、耳闷等临床症状减轻，纯音测听言语频率听力气导提高10～20 dB为有效；临床症状、纯音检测结果无改善，鼓膜穿孔未愈合为无效。观察术后1、3、6、12个月鼓膜愈合情况。鼓膜愈合标准[8]：鼓膜移植物成活，且与原来正常鼓膜厚度相近，愈合鼓膜表明平整且光滑，移植物色泽与正常鼓膜相似，移植物未出现萎缩、变薄、粘连。观察术前、术后1、6、12个月听力恢复情况。听力恢复情况采取纯音测听言语频率听力气导。术后随访12个月，全部随访成功；术后第1个月进行1次门诊随访，之后每3个月进行1次门诊随访。

1.3 疗效评定

评定标准：术后定期耳内镜复查移植物是否存活、颜色、有无再穿孔；术前及术后1、3、6、12个月复查纯音测听进行比较。有效：听力恢复正常，言语频率（0.5、1、2 kHz）气骨导差缩减至10 dB以内；显效：听力提高，言语频率（0.5、1、2 kHz）气骨导差较术前提高10 dB；无效：术前术后无变化。

1.4 统计方法

选用SPSS 19.0统计学软件对数据进行分析和处理，计量资料用（x±s）表示，行t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 鼓膜愈合情况

30例患者在12 d抽出填塞物后发现有4耳穿孔未愈合，26耳愈合，愈合率为86.7%。随访1年。30例均坚持长期随访，其中2例因感染再度穿孔，经抗感染、控制血糖治疗后，鼓膜仍未能愈合，远期愈合率为80%。24例（24耳）新生鼓膜血供好，形态、色泽接近正常。

2.2 听力情况

术后随访12个月，复查纯音测听，与术前比较，术后骨气导差（10.13±6.01）dB，与术前（25.92±6.85）dB相比，差异有统计学意义（t=18.752，P<0.01）。术后骨气导差均在20 dBHL以内，听力明显提高。见表1。

3 讨论

糖尿病是一组由于胰岛素分泌缺陷和/或胰岛素作用障碍所致的以高血糖为特征的代谢性疾病[9]。糖尿病患者机体的抵抗力较差，易感染。术后伤口愈合差。因此合并有糖尿病患者如果手术必须控制血糖才能手术。而且手术后也要控制血糖，积极治疗糖尿病，以防术后伤口感染。

鼓膜穿孔是由慢性中耳炎外伤、挖耳不慎、巨大声响、昆虫入耳等引起的，主要表现为听力下降、耳自觉阻塞感或耳痛、耳鸣等症状[10]。鼓膜穿孔患者反复耳流脓，听力差，困扰着患者。鼓膜修补术是鼓膜穿孔有效的治疗方法[11]。长期以来对糖尿病患者一般不考虑行鼓膜修补术，特别是未控制好的糖尿病患者。

该组病例的选择，具体要求如下：①干耳2个月以上，无乳突和上鼓室炎症继发感染；②咽鼓管通畅，以便明胶海绵排出；③鼓室黏膜无广泛鳞状上皮化生；④言语频率平均听阈低于45 dB；⑤近期无上呼吸道感染。

传统的鼓膜移植材料多采取游离的颞肌筋膜或耳屏软骨膜，这些组织有回缩的趋势 ，手术后易发生移植物边缘出现裂隙，以致修补失败，特别对于残余边缘极少的鼓膜大穿孔[12]。该科自1995年开始采用耳屏软骨环一软骨膜移植鼓膜成形术，是采用自体耳屏软骨环一软骨膜作为移植物内植法行鼓膜修补，耳屏软骨环一软骨膜取材方便、不易变形卷缩[13]，易于铺置、抗感染力强，自身代谢率低、血供好，成活率高。自体耳屏软骨环一软骨膜作为移植物的上述特点。对血糖控制较好的糖尿病患者行自体耳屏软骨环一软骨膜鼓膜修补术，术后效果好，成活率高。该组病例30耳鼓膜穿孔的患者均合并有糖尿病。經控制好血糖后再行耳屏软骨环一软骨膜修补手术，手术后继续治疗糖尿病，控制血糖。经随访12个月后，24例（24耳）鼓膜新生鼓膜生长好，血供好，形态、色泽接近正常。成功率80.0%。听力提高。该组病例有4例术后糖尿病未控制好，术后感染，移植物不成活，导致失败。2例患者出院后未按规定复查及治疗糖尿病，导致感染，鼓膜再穿孔。该组病例24例（24耳）鼓膜新生鼓膜生长好，听力提高。骆辉珍[12]报道对慢性化脓性中耳炎和中耳胆脂瘤患者患者行耳屏软骨-软骨膜在鼓室成形术，成活率为91.67%，高于该组成活率80.0%，其可能原因为该组病例合并糖尿病所致，有待进一步深入研究。李玉瑾等[13]报道对30例耳胆脂瘤患者行耳屏软骨-软骨膜复合体在开放式鼓室成形术，结果显示30例术耳均一期愈合，无相关并发症，术后气骨导差比术前缩小13 dB，而该组研究中患者术前、术后气骨导差值为（15.79±0.84）dB，相比较无明显差别，表明耳屏软骨环—软骨膜鼓膜修补术可改善气骨导差。可见，耳屏软骨环—软骨膜鼓膜修补术可用于控制好的糖尿病患者。

综上所述，糖尿患者在治疗糖尿病的基础上行软骨环-软骨膜鼓室成形术是可行的、有效的。但该研究与相关研究存在一定差异性，其可能原因为本组研究所选病例合并糖尿病所致，有必要扩大样本量，进一步分析合并糖尿病是否影响软骨环-软骨膜鼓室成形术的疗效，为临床治疗耳鼓膜穿孔合并糖尿病患者提供参考。

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（收稿日期：2018-07-20）