基于“真实世界研究”的社区多病共存患者的全科医疗照顾模式分析

蔡祖祥 李启强 耿小鹿 李银章

摘要 目的：探讨基于真实世界研究方法的社区多病共存患者的全科医疗照顾模式。方法：收治多病共存患者190例作为试验组，给予全科医疗照顾模式；收治多病共存患者186例作为对照组，给予普通门诊治疗。比较两组临床结局指标、基于患者报告的症状量表（MY-MOP）、总体印象量表（cGI）的评分。结果：治疗后两组费用支出、满意率、入院率、重症天数比较，差异有统计学意义（P<0.05）。试验组MYMOP症状1、症状2、活动、总体健康评分显著优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗2年后，试验组SI、GI、EI明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：全科医疗照顾模式可以提高社区多病共存患者的生活质量。

关键词 社区；全科医生；多病共存；全科医疗照顾模式；真实世界研究

随着全球人口老年化，慢性疾病发生率逐渐上升，多病共存现象越来越严重。多病共存是指≥2种的躯体或精神疾病共存于同一个体，这些疾病相互影响，也可以互不相關^[1]。柳叶刀杂志一项流行病学研究显示65%的年龄≥65岁的人有≥3种慢性疾病，20%的人有≥5种慢性疾病^[2]，该研究还指出多病共存现象在慢性疾病患者中很常见，同时说明不仅是老年人，越来越多的中年人甚至于年轻人开始出现“多病共存”。多病共存现象可以导致患者生活质量和预期寿命的下降，使医生对实施循证医学医疗决策形成困惑，临床干预效果明显减弱，并增加医疗资源的消耗等。欧美洲等其他国家也报道了类似的疾病负担状况^[3，4]。2012年12月美国国际基础医学教育联盟（IPCEA）与深圳市医学继续教育中心、深圳市宝安区卫计局合作，建立了国际全科医生技能培训中心，经过美国家庭医生3年的系统培训与带教，20名第一批学员逐步掌握了国际先进的全科理念、技能和知识。特别是2014年4月进行了社区多病共存患者全科医疗照顾的培训和具体的实践，逐渐总结、完善了适合现阶段全科门诊中多病共存患者的安全、有效的管理策略模式，并于所在社区进行了具体的实践。

资料与方法

本研究选取深圳国际全科医生技能培训中心接受过多病共存处理原则培训的20名第1批学员所在社区健康服务中心为试验现场，试验组病例来自接受过培训的学员于2014年6-8月按“全科医疗照顾模式”进行治疗与管理的多病共存患者200例，对照组病例来自学员同一社康未接受过培训的全科医生于2014年1-3月按常规普通门诊治疗流程处理的多病共存患者200例。纳入标准：①到社康中心（社区卫生服务中心）就诊的患者，并满足Boyd CM等提出的多病共存诊断标准^[1]；②均同意配合调查并签署知情同意书。患者入组后必须持续接受该模式的服务，不能挑选入选对象，也不能漏选入选对象，直至完成预先设计好的病例数。本研究采用RWS临床研究设计方法，除了急危重患者，凡是符合诊断标准的社区多病共存的患者均作为入选对象。采用真实世界研究方法（RWS），严格执行纳入标准、诊断标准、排除标准后，脱落24例。试验组190例，男106例，女84例；平均年龄（62.4±12.3）岁。对照组186例，男97例，女89例；平均年龄（61.7±11.8）岁。两组基础资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

方法：试验组多病共存患者采用“全科医疗照顾模式”予以管理，具体方法描述如下：①识别标记：伴有多病共存的患者必须在社区予以识别、标记，以便给予他们个性化的管理。②系统评估：将整体评估重心放在个性化患者的躯体/社会功能状态和对他们来说优先缓急方面，而不是单一疾病目标；系统评估包括抑郁的筛查，因为抑郁与多病共存密切相关，抑郁的治疗能有效地改善器质性疾病所引起的各种健康问题。③专案管理：对这类患者指定医生或者护士专人负责，加强连续性照顾。实行个性化的临床判断和管理计划。同时对于多病共存的患者，就诊时要花更多的时间，提升整体疗效，加强心理健康的支持，并减少多重用药。④随访系统：建立一个专门的随访系统，对来随访的患者进行系统回顾和≥1次的全面评估。⑤疗效评估：疗效评估需要采用更广泛的方式，而不是单一的疾病控制指标，比如生活质量的改善、心理健康得分等。对照组多病共存患者采用常规普通门诊治疗。

观察指标：①临床结局指标：观察两组入院率、重症天数（以医院报病重、病危为准）、费用支出（包含住院费用）及满意率（包含患者的生活质量、治疗效果、服务流程、医生满意度等）。②总体印象量表（CGI）：主要由专业医师评价患者治疗前后的病情改善情况。量表分为疗效指数（EI）、病情严重程度（SD、疗效总评分（CI）。③基于患者报告的症状量表（MY-MOP）为自评量表，包括对健康状况的自我评价、目前对患者最为重要的活动1项，最困扰患者身体或精神的症状2项。采用7级记分法，最差状况6分，最佳状况0分。患者自我评价治疗前后的症状改善情况。

统计学方法：采用SPSS 17.O软件分析数据，计数资料组间比较采用χ²检验，等级资料采用非参数检验；计量资料采用（x±s）表示，数据符合正态性分布且方差齐，组间比较采用t检验。P<0.05表示差异有统计学意义。结果

对照组治疗后入院率、重症天数、费用支出与基线比较，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗后两组费用支出、满意率、入院率、重症天数比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

两组患者治疗前MY-MOP的基线评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，两组在症状1、症状2、活动、总体健康4个方面均优于基线，差异有统计学意义（P<0.05）。试验组MYMOP在症状1、症状2、活动、总体健康评分显著优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

治疗前两组CGI评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。经正态性检验及Z检验分析，治疗2年后，两组SI、CI、EI比较，差异有统计学意义（P<0.01），且试验组SI、GI、EI明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

讨论

随着我国社会经济文化的转型以及老年化社会的到来，多病共存的发病率逐步上升。《2010年第六次全国人口普查主要数据公报》显示，我国≥60岁老年人数接近1.78亿（13%）。目前虽然有针对我国老年人口的疾病线索调查^[5，6]，但是具体针对我国全人口多病共存的流行病学调查尚未开展。目前我国各省市在对于多病共存患者的管理策略模式方面的工作尚处于探索起步阶段，大多处于文献研究、理论探讨阶段，虽有个别报道关于老年患者多病共存的治疗决策^[7]，尚缺乏全人群研究对象医疗实践的具体研究和效果评价。

多病共存和多重用药是目前医疗实践中面临的两个重要挑战，大部分研究、指南只是适用于单一疾病，而现实（真实世界）往往是就诊的患者大都是“多病共存”^[8]。目前对于多病共存现象的研究倾向于挑战单一的疾病指南模式，解决诸如医疗决策、多重用药、医療资源消耗、提供更好的疾病照顾模式等^[9，10]，并在这一领域逐步达成共识。美国老年医学会（AGS）于2012年提出了处理共病老年患者的指导原则^[11]。也有人提出采取以患者为中心的全人照顾理念，考虑患者的愿望将医疗重心放在个性化患者的躯体/社会功能状态和对他们来说优先缓急的方面，而不是单一疾病目标，只有符合患者愿望的医疗方案才会得到患者的认可^[12，13]。从研究资料来看，在单一疾病照顾的基础上考虑患者意愿的多病共存患者的全方位疾病照顾已成为大势所趋，“全科医疗照顾模式”将是一个理想的应对挑战的方式。本课题就是在基于RWS原则上具体分析采取“全科医疗照顾模式”治疗多病共存患者在临床上的有效性。

随着现代医学的发展，医学研究模式经历了从经验时代到循证时代，直到现代真实世界的不断演变。基于循证医学RCT研究基础之上，又能弥补其严格单一对照、偏离临床真实场景等先天不足的RWS方法目前正在各个研究领域悄然开展。国内外针对多病共存医疗服务的研究大多存在循证医学研究方法的局限，本课题采用的RWS研究方法或将成为今后这类研究课题的重要方向。

本研究通过非随机分组的方式根据患者病情与意愿加入，尽可能接近临床真实诊疗情况。RWS的研究方法侧重于长期和整体的评价，评估指标主要采用具有广泛临床意义的指标（以患者为中心的主观结局指标）^[14]，以MY-MOP为自评量表，从患者自身角度来评价自我感觉治疗前后的症状改善情况，以CGI评分从专业医师角度观察患者的病情严重程度、疗效总评、疗效指数，对总体病情进行全面性的综合评估。本研究使用RWS，兼顾了研究结果的外推性，真实反映了“全科医疗照顾模式”治疗多病共存患者的临床效果。

本研究病例来自深圳国际全科医生技能培训中心接受过多病共存处理原则培训的20名第一批学员所在社区健康服务中心，样本的来源相对还不够广泛，在未来的研究中还要加大样本量，减少偏倚，进1步验证“全科医疗照顾模式”的临床有效性，并不断修正完善其实施流程和评估指标。该模式包括识别标记、系统评估、专案管理、随访系统、疗效评估等各个环节，需要以全科医生为核心的高效团队协助，而这必将促进全科医生加强学习和提升，具备过硬的技术水平、沟通技能、组织能力和极高的职业素养。

总之，随着老年化时代到来以及多病共存患者的逐步增加，如何在新的医学环境下满足其日益增多的个性化健康需求，提高社区居民的生活质量已成为当务之急。“全科医疗照顾模式”能使多病共存患者得到效益最优化的照顾，解决医生实施医疗决策时产生的局限和困惑，并能减少医疗资源的不良消耗，值得进一步推广。

参考文献

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