超声影像技术与FibroTouch在体检中的应用

徐 信，孙亚玲，朱丽琴，杨 玲，杨 锐

华中科技大学同济医学院附属协和医院 1.体检中心； 2.消化内科，湖北 武汉 430022

随着生活水平的改善，脂肪性肝病(fatty liver disease，FLD)正严重威胁着国人的健康，成为仅次于病毒性肝炎的第二大肝病[1-3]。FLD根据病因可分为酒精性脂肪性肝病(alcoholic fatty liver，AFL)和非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD)两大类[4]。一般而言，NAFLD属可逆性疾病，早期诊断并及时治疗常可恢复正常，但部分患者可能发展为肝纤维化、肝硬化甚至肝癌，此外，FLD也可增加心血管疾病的风险[5-6]并与Ⅱ型糖尿病密切相关[7-8]。近年来，超声影像技术、计算机体层成像(CT)、磁共振成像(MRI)等无创检查的应用，对肝脏疾病的诊断裨益颇多，但以上检查的准确性和特异性仍未得到根本解决。目前肝脏疾病诊断的金标准仍是穿刺活检，存在一定的创伤与痛苦[9]。FibroTouch是基于瞬时弹性成像技术原理，通过专用探头发出固定低频率的剪切波，对肝脏组织实施瞬时主动激励，同时发出高频信号追踪剪切波在肝脏内的传播并计算传播速度，最终算出肝脏的硬度值。同时，通过追踪高频信号在肝脏传播过程中的衰减，推导出肝脏的脂肪变性定量结果，提供了肝脏组织形态、肝脏纤维化程度和肝脏脂肪变性程度全套检查结果。本研究旨在研究超声影像技术与FibroTouch的关系，希望得出与FibroTouch检查异常相关的体检敏感指标，以期更好地应用FibroTouch服务于体检人群的肝病健康管理。

1 资料与方法

1.1一般资料纳入本研究的受试者为2016年4月至2016年7月在华中科技大学同济医学院附属协和医院体检时发现患有脂肪肝并愿意接受进一步检查的人群。单纯性脂肪肝超声影像学诊断标准：(1)肝区近场弥漫性点状高回声，回声强度高于脾脏和肾脏，少数表现为灶性高回声；(2)远场回声衰减，光点稀疏；(3)肝内管道结构显示不清；(4)肝脏轻度或中度肿大，肝前缘变钝。仅具有第1项者为疑似诊断，具备第一项及后三项中任意一项以上者可确诊为脂肪肝，并诊断分级。登记其姓名、性别、年龄及既往史，测量受试者身高、体质量，计算受试者BMI值。排除标准：(1)不能或不愿签署知情同意书者；(2)病例资料不完善者；(3)近期右上腹有创口未愈合者；(4)FibroTouch检测失败者[成功检测<10次，所有测量值的四分位间距(inter quartile range，IQR)与中位数的比值(IQR/med)≥30%，且成功率(成功检测次数/总检测次数)≤60%。本研究已通过华中科技大学同济医学院附属协和医院医学伦理委员会批准。

1.2血液生化检测收集受试者的空腹血样，使用雅培c16000和贝克曼au5800检测甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、谷草转氨酶(AST)、谷丙转氨酶(ALT)、谷氨酰转肽酶(GGT)等常规检测指标。

1.3颈部血管超声检查使用迈瑞DC-8彩色多普勒超声系统检查受试者颈动脉。所有内中膜增厚，内膜不光滑，动脉粥样硬化者归为异常。

1.4FibroTouch检查使用无锡海斯凯尔医学技术有限公司FibroTouch-C型超声诊断仪完成所有受试者的肝脏硬度值(LSM)和脂肪衰减(FAP)测定，所有检测均由经过海斯凯尔公司专业培训并获授操作资格证书的医师参照使用手册定人定机完成。测量时患者取仰卧位，右手抱头，最大限度扩展肋间隙，检测区域选择右侧腋前线至腋中线第7、第8、第9肋间。保持探头与肋间隙皮肤表面垂直，要求每例对象成功检测≥10次，以所有有效测量结果的中位数(median)为最终结果，LSM单位为kPa，FAP单位为dB/m。IQR/med<30%，且成功率>60%为有效测量。

1.5受试者分组脂肪肝人群FibroTouch检测影响因素分析(符合率)。本研究纳入的受试者按照体质量指数(BMI)、性别、年龄、TG水平、TC水平和脂肪肝(fatty liver)分级6个因素分别进行分组：(1)按BMI值分为两组：以BMI≥24 kg/m2为超重或肥胖人群组，以BMI<24 kg/m2为正常或偏瘦人群组；(2)按性别分为男女两组；(3)按年龄<40岁分为青年组，40～60岁分为中年组，>60岁分为老年组；(4)按TG水平分为≥1.7 mmol/L组和<1.7 mmol/L组；(5)按TC水平分为≥5.2 mmol/L组和<5.2 mmol/L组；(6)按脂肪肝分级分为轻度脂肪肝和轻度以上脂肪肝两组。

1.6统计学方法采用SPSS 19.0(IBM，New York，US)统计学软件对数据进行统计分析，定量资料中比较呈正态分布者采用t检验，呈非正态分布者采用Wilcoxon秩和检验。采用线性相关分析法，对资料为正态分布者，采用Pearson相关分析；对资料为非正态分布者，采用Spearman相关分析。所有统计分析采用双侧检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1一般情况本研究共纳入762例受试者，男462例，女300例。所有变量中，TC、HDL、AST、ALT、GGT、FAP、LSM不呈正态分布(P<0.05)(见表1)；TC、HDL、AST、ALT、GGT、FAP的第一分位数(Q1)、中位数、第三分位数(Q3)、95%分位数分别如表2所示。

2.2颈部血管B超阳性者FAP及LSM与BMI等指标的相关性分析颈部血管B超阳性者，FAP与BMI、TG、ALT和GGT呈正相关(P<0.05)；LSM与BMI和TG呈正相关(P<0.05)(见表3)。

表1 受试者一般资料(n=762)Tab 1 General information of subjects (n=762)

注：①表示正态分布。

表2 受试者一般资料(n=762)Tab 2 General information of subjects (n=762)

2.3不同年龄组颈部血管斑块阳性者与正常者阳性率FAP及LSM的比较结果表明，无论在青年组、中年组或是老年组，颈部血管正常者与阳性者的FAP与LSM差异均无统计学意义(P>0.05)。

另外可以发现，随着年龄的增长，FAP及LSM的数值在升高，颈部血管斑块的阳性率也在升高(见表4)。

表3 颈部血管B超阳性者FAP及LSM与BMI等指标的相关性分析(n=679)

表4 不同年龄组颈部血管斑块阳性者与正常者阳性率、FAP及LSM的比较Tab 4 Comparison of positive rate, FAP and LSM in patients with positive plaque and normal subjects in different age groups

注：颈部斑块阳性者为阳性组，颈部斑块阴性者为对照组。

2.4不同性别、BMI、TG、TC和脂肪肝程度分组人群FAP与LSM值比较BMI≥24 kg/m2体检者的FAP和LSM值显著高于<24 kg/m2体检者；TG≥1.7 mmol/L体检者的FAP和LSM显著高于TG<1.7 mmol/L体检者；TC≥5.2 mmol/L体检者的FAP高于TC<5.2 mmol/L体检者；轻度以上脂肪肝的受试者FAP和LSM均高于轻度脂肪肝的受试者；年龄≥40岁的受检者FAP和LSM均高于年龄<40岁者，差异有统计学意义(P<0.05)。另外，根据初步的研究，在我中心对常规体检明确为丙肝病毒抗体阳性及乙肝病毒抗原或抗体阳性的受检者中，我们发现，FAP和LSM均与肝脏B超严重程度呈高度正相关，差异有统计学意义(P<0.05)(见表5)。

表5 不同变量分组人群FAP与LSM比较Tab 5 Comparison of FAP and LSM in groups with different variables

3 讨论

FibroTouch作为肝脏硬度及脂肪含量无创量化检查，其提供了对肝脏组织形态、肝脏纤维化程度和脂肪变全流程式解决方案。

目前，AFL的诊断及诊治较明确，但NAFLD的发病机制尚不明确，当前较为认可的机制是二次打击学说，其危险因素有Ⅱ型糖尿病、肥胖等，是代谢综合征在肝脏的一种表现[10]。此外，还有观点认为，NAFLD与人的瘦素、肿瘤坏死因子、脂联素、细胞色素氧化镁等因素密切相关[11]。

脂肪肝作为一种非独立性疾病，目前有发病上升及低龄化的趋势[12-13]。早期诊断并及时治疗可恢复正常。在脂肪肝早期进行主动干预，脂肪肝通常是可逆的，脂肪肝的早期诊断显得尤为重要。磁共振检查可精确显示肝脂肪变性，但因其费用昂贵、较长的预约候检时间及辐射影响，并不适合常规体检及定期随访[14]。CT检查对脂肪肝有一定的敏感性，但在局灶性脂肪肝与肿瘤的鉴别上还存在一定的困难[15]。超声检查虽然成本低，但是其对轻度脂肪肝敏感性较低[16]，且超声检查缺乏具体量化指标，主要靠检查医师的判断，操作者的经验及水平、检查设备的优劣均会对检查结果产生较大影响，且检查不能对脂肪变和纤维变达到量化的效果。FAP作为检测肝脏内脂肪含量的指标[17]，其不受受检者体型及肝纤维化的影响，证明了其对肝脂肪变良好的诊断价值。通过瞬时弹性成像无创评估肝纤维化程度是近年来的研究热点，对多种原因引起的肝纤维化都有较好的诊断价值，在体检中率先应用作为肝脏慢病的常规体检内容或常规体检的预检项目，对尽早发现肝纤维化都有极大意义[18]。

本研究显示，在颈部血管B超斑块阳性的体检者中，FAP与BMI、TG、ALT和GGT呈正相关，去除显著性不是特别高的指标不作分析。由此，我们可初步把BMI、TG等指标归纳成FibroTouch检查的提示指标。在朱梦飞等[19]的研究中，FAI(即本文的FAP)与患者年龄、Tbil、ALB、ALT、AST、肝纤维化、肝脏炎症均无相关性，而与BMI及肝脂肪变程度相关。与本文讨论的结果基本相符，待下一步更加明确FibroTouch检查的敏感指标后，我们可据此制出肝脏相关疾病的个性化体检套餐，以节省受检者的时间和费用。

国外研究显示，脂肪肝可加重肝脏损伤，可发展为肝硬化、肝癌，诱发和加重冠心病、高血压、糖尿病、降低人体免疫力和解毒功能[20]。目前，尚未FibroTouch与颈动脉硬化或其他血管硬化之间关系的研究，但是有大量关于脂肪肝与动脉硬化之间的报道，例如刘岁丰等[21]指出,NAFLD早已被认定为心血管疾病的危险因素，但NAFLD与各亚临床动脉粥样硬化指标的关系仍有争议。我们的研究发现：随着年龄的增长，FAP、LSM及颈部血管斑块阳性率也在增长，从另外一角度理解，即体检时发现FAP及LSM升高者，应注意颈动脉硬化的风险，进而建议行心血管系统进一步的检查，FibroTouch与颈动脉斑块之间是否有必然联系，仍有待研究。

FibroTouch采用动态宽频自适应探头技术，克服了肥胖对检测结果准确性与成功率的影响，对肝脏纤维化和脂肪含量无创量化检测有较大的可信度。下一步我们将扩大受检者数量并结合其他体检数据进行分析，以期更好地指导临床及健康管理工作。