红皮病合并继发性肾上腺皮质功能减退1例

黄胤，覃莉，周小勇

（武汉市中西医结合医院，湖北 武汉430000）

1 临床资料

患者男，32岁，体质量78 kg，因“全身起疹17年，伴间断发热7 d，加重15 d”入院。患者14年前无明显诱因头皮出现皮疹，不伴瘙痒、发热、心慌、胸闷、腹痛、腹泻等特殊不适，2000年3月皮疹加重，泛发至躯干四肢，至黄冈市多家医院就诊，诊断为“寻常型银屑病”（具体治疗不详），效果尚可，且患者皮疹的缓解及加重与季节变化无明显异常。2011年4月、2012年5月其发热及皮疹加重，诊断为“红皮病”，予以甲氨蝶呤针（具体剂量不详）静脉推注3次，经治疗后皮疹消退。后一直未正规治疗，自2015年9月—2016年10月一直自行外用恩肤霜包敷全身皮疹1个月。2016年10月31日，病情加重，来我院门诊就诊，诊断为“红皮病型银屑病”，予以“方希30 mg（口服）、复方甘草酸苷胶囊50 mg 3次/d（口服）、硅霜外用”治疗1周，自来我院治疗期间停用一切外用药物。自2016年11月2日起，患者持续呕吐不能进食，并发热（具体体温未测），皮疹进行性加重，泛发至躯干、四肢，红肿脱屑明显。为求进一步的诊断与治疗，门诊以“红皮病型银屑病”收治入院。体格检查：体温37.4℃，脉搏136次/min，呼吸25次/min，血压145/87 mmHg患者精神较差，营养中等，右下腹肋下4横指处轻压痛无反跳痛，肝脾肋下未及，余正常。皮肤科情况：全身皮肤弥漫性潮红、肿胀、渗液和皮疹浸润、肥厚，伴大量细小糠秕状脱屑，见图1～3；辅助检查为血常规：白细胞6.65 10-9/L、淋巴细胞百分比28.1%、中性粒细胞百分比56.3%、血小板692×10-9/L；肝功能：肝酶及胆红素均升高；C反应蛋白107.00 mg/L；电解质K：2.8 mmol/L；心肌酶谱：LDH-V 769 IU/L；血脂分析：总胆固醇1.76 mmol/L；皮质醇功能：CORT 11.7 nmol/L（64.0～536.0 nmol/L）（早 8 点血浆皮质醇）、CORT 10 nmol/L（晚4点血浆皮质醇）；治疗后复查皮质醇水平CORT100nmol/L、CORT65nmol/L，因检查条件限制激素释放试验未正常检测；大便常规、尿常规、总IgE测定、体液免疫功能检查、抗甲状腺微粒体抗体正常、甲状腺功能及外院查激素水平、甲乙丙丁戊肝无异常，肾功能、葡萄糖测定、抗自身抗体正常；胃镜、腹部+胸部CT、颅脑CT及垂体、甲状腺彩超及甲状旁腺增强CT均正常。

图1～3 患者临床图片

入院后诊断：①红皮病型银屑病（继发型）；②继发性肾上腺皮质功能减退。

2 治疗

激素替代疗法氢化可的松400 mg（2 d）-氢化可的松 200 mg（1 d）-氢化可的松 100 mg（1 d）-强的松片 15 mg（1 d）-强的松片 10 mg（7 d）；因甲氨蝶呤针10 mg/次，静脉推注2次后肝功能异常，改口服环孢素A胶囊为380 mg（5 mg/kg，早7粒晚7粒）；护胃：铝碳酸镁片；促进胃动力：枸橼酸莫沙必利；抑酸：泮托拉唑钠针、奥美拉唑针；抗感染：替考拉宁、阿米卡星、头孢硫脒；局部对症：凡士林软膏。

3 讨论

继发性肾上腺皮质醇功能减退主要各种原因至下丘脑-垂体-肾上腺轴功能被抑制，从而引发促肾上腺皮质激素水平下降，不能正常分泌激素至皮质醇激素水平下降，但醛固酮激素水平正常[1-3]，主要临床表现为发热（排除感染）、厌食、纳差、呕吐等，抑郁、躁狂、精神病、谵妄，严重时甚至出现昏迷而危及生命[4-5]，在皮肤科常见的发病原因主要是长期不规律滥用口服糖皮质激素（好发于系统性红斑狼疮，大庖性类天疱疮、天疱疮等需长期口服激素的疾病），但外用糖皮质激素，引起肾上腺皮质醇功能减退症状也出现并增多但长期遭到临床医师忽视，渐引起皮肤科医生的重视，主要发生该病的原因：与外用糖皮质激素强度（主要是超强效、强效激素外用，也有中等强度糖皮质激素的报道），使用糖皮质激素药膏的方法（外用封包），使用糖皮质激素时间长度（长期大面积全身使用超过1个月），皮肤屏障功能相关（皮肤屏障功能受损、皮肤角质层菲薄），特殊人群（婴幼儿为主）等[6-7]，该患者自入院来全身皮损比较重，但病情较重的银屑病常合并发热，纳差，有呕吐等症状，但其呕吐症状和发热症状经对症治疗及原发病治疗后无明显好转，辅助检查排除原发性皮质醇功能减退后，反复推敲现病史后考虑呕吐及发热为继发肾上腺皮质功能减退所至，并不单纯原发病影响，虽其近1年未口服任何的激素药物及其他特殊药物，但一直全身封包超强效激素金纽尔（主要成分为维甲酸酸类药物联合超强效激素复方丙酸氯倍他索的复合制剂），且突然停药，因其银屑病史，皮疹面积比较广泛，维甲酸成分的药物使用皮肤屏障功能破坏，皮肤角质层变薄，均对外用药物吸收能力增强，虽不是婴幼儿，但超强效激素的长期封包、皮肤屏障功能破坏、药物局部吸收增加，从而出现上述临床症状。治疗使用大剂量糖皮质激素替代疗法后，（常规疗法一般为氢化可的松400 mg/d首日后逐渐减量治疗）[5，7]，经治疗后患者的发热、呕吐、厌食症状迅速缓解，证明笔者临床判断是正确的。我国基层医院长期不正规使用糖皮质激素口服或外用，滥用口服糖皮质激素现象虽有所纠正，但长期不正规外用强效或超强效糖皮质激素现象持续存在（网络发达部分患者自行购买药物不遵守医嘱），继发于外用糖皮质激素的使用引起继发性肾上腺皮质功能减退比较少见，常被忽略，特别类似本例外用超强效激素药物引起的继发性肾上腺皮质功能减退且出现较重临床症状的成年患者尤其罕见，一般患者症状轻微不易察觉，常常使医者们忽略。通过该病例得到的教训是在临床工作中长期大面积外用强效、超强效糖皮质激素的患者需警惕并定期检测肾上腺皮质类固醇激素水平，且在治疗疾病过程中药物的使用方法及使用周期均需向患者准确表达，并告知不良反应。局部外用糖皮质激素不良反应不仅仅是皮肤萎缩、色素沉着等，对待特殊人群，特别是婴幼儿或皮肤屏障功能受损，吸收率高于常人的成年人（例如红皮病、泛发性湿疹），继发肾上腺皮质醇功能减退不良反应不能忽略的，对全身大面积泛发皮疹，强效以上糖皮质激素乳膏需慎用并避免大面积使用。