胶塞脱屑干预措施在医院成品输液配置中的效果

张文娟，余资，孙金钥，马静，庞成森

(西安交通大学第一附属医院药学部，陕西 西安 710061)

在配置输液的过程中，经常会出现胶塞脱屑现象[1-2]。中国药典对输液中微粒有明确的规定，标示量为100 mL或100 mL以上的静脉用输液，除另有规定外，每毫升中含直径>10 μm的微粒不得>20粒，含直径≥25 μm的微粒不得>2粒[3]。虽然给患者输液时使用的输液器中设置了过滤器，可有效防止微粒进入人体，但有肉眼可见的胶塞脱屑的输液在对患者进行治疗时，会造成患者的心理恐慌，容易对患者的治疗效果造成不利的影响，增加患者对治疗的不信任，处理不当会引起医患纠纷；另外，脱落的胶塞与药液接触，增加了药液被污染的风险[4-5]。笔者通过对成品输液配置过程中容易产生胶塞脱落的环节进行干预，降低成品输液中胶塞脱屑的例数，从而降低输液过程中的安全隐患，提高服务质量。

1 资料与方法

1.1资料来源通过对目前静脉药物配置中心(PIVAS)的药品配置现状调查，绘制PIVAS药品标准配置流程图见图1，设计与填写输液胶塞脱屑登记表，记录胶塞脱屑药品种类、引起原因及例数等详细情况。数据来源于西安交通大学第一附属医院PIVAS 2016年6月14日至2016年7月10日配置西林瓶药品输液15 384袋，出现胶塞脱屑459例(29.84‰)，及干预措施实施后2016年11月 17至2016年12月 13日配置西林瓶药品输液15 538袋，出现胶塞脱屑85例(5.47‰)。

1.2干预措施(1)员工培训：定期培训，加强配置人员对胶塞成分、脱屑原因的认知，强化对胶塞脱屑引起的污染及后果的意识。(2)物料选择：药品种类与用量、配置西林瓶药品时采用单侧孔注射器。(3)操作方式：选择九十度进针、改变穿刺部位、避免穿刺同一部位。(4)交流与分享：展开经验交流会，由操作规范及熟练者介绍各类药品配置的经验和技巧。

图1 PIVAS药品配置流程图

1.3统计学方法对干预前后组数据资料采用SPSS 13.0软件χ2检验进行统计学分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

干预前组药品配置中胶塞脱屑统计结果见表1，根据收集的数据对药品配置过程中造成胶塞脱落的原因进行了梳理，确定了针头型号选择不当、同一部位反复穿刺、进针角度不当、穿刺部位选择不当为产生胶塞脱落的主要原因，差异有统计学意义(P<0.05)，各原因导致的胶塞脱屑例数干预前后情况对比见表2。

表1 干预措施实施前胶塞脱屑统计结果

由表2可见，干预前后成品输液因注射器针头型号选择不当出现胶塞脱屑例数由182例(11.83‰)降为28例(1.8‰)，因穿刺部位选择不当导致的胶塞脱屑例数由54例(3.51‰)降为18例(1.16‰)，因进针角度不当导致的胶塞脱屑例数由175例(11.38‰)降为24例(1.54‰)，因同一部位反复穿刺导致的胶塞脱屑例数由27例(1.76‰)降为10例(0.64‰)。另外，我院PIVAS采用的单侧孔注射器单价0.78元/个，双侧孔注射器单价1.58元/个，平均每日西林瓶药品配置量为500袋，采用单侧孔注射器配置西林瓶药品，每月可节约成本3 000元，节约了医院PIVAS 的采购成本。

3 讨论

3.1物料选择

3.1.1包材因素 直接接触药品的包装材料，必须保证药品的稳定性，且不产生毒副作用。目前应用于药品包装的材料主要是丁基胶塞，虽然很多方面优于天然胶塞，但是耐穿刺脱屑性能却较差，给药品使用安全带来隐患。通过改变胶塞配方和制作工艺，可在一定程度上改善胶塞脱屑问题，制药企业在关注药品质量控制的同时，应重视胶塞等包装材料的选择和制作，在不影响药品的安全性情况下，采用具有良好弹性、阻隔性，对热、化学品等有耐受性的橡胶，以减少对药物安全使用的潜在威胁。

3.1.2药品因素 有研究报道，随着穿刺次数的增加，胶塞微粒明显增加，且微粒数量的增加与穿刺次数呈正相关[6]。某些药品需反复抽吸，如注射用右丙亚胺(250 毫克/支)配置时溶解一支药品至少需25 mL溶媒，药品溶解后需两次抽吸，康艾注射液(10 毫升/支)常用量为40～60 mL，配置时需穿刺胶塞4～6次，集中配液过程中随着穿刺次数增加，胶塞脱屑例数增加。某些药品需振荡溶解，如注射用头孢替安(0.5 克/支)、注射用拉氧头孢钠(0.5 克/支)，溶媒注入西林瓶中后，需置于振荡器上，溶解后方可抽吸药品溶液，注射用头孢替安与注射用拉氧头孢钠常规用量(1～2 g)下需反复穿刺4～8次，胶塞脱屑例数较易溶解药品脱屑例数增加。某些药品冻干粉易溶解，如注射用兰索拉唑(30毫克/支)、注射用氨溴索(30毫克/支)，配置时只需将溶媒注入西林瓶后抽吸即可，全过程只需穿刺一次胶塞，与反复抽吸及需振荡溶解的药品比较，胶塞脱屑例数明显减少。

表2 胶塞脱屑产生因素干预前后情况比较/例(%)

3.1.3针头因素 因双侧孔针抽吸速度快，穿刺力度小，在静配中心集中大量配液的情况下，方便操作，整体加药速度快，省时省力。因此，在改善前，集中配液时配置人员大多使用双侧孔针。张晓霞等[2]的研究表明，单侧孔针胶塞脱屑发生率小于双侧孔针，为减少输液脱屑事件的发生，保证患者用药安全，针对注射器针头型号选择的问题，配置西林瓶类药品时应选用单侧孔注射器。

3.2改进操作方式

3.2.1进针角度不当 改善前，溶解西林瓶类药物时进针角度不统一，配置人员操作习惯与方式不同，30°～150°方向范围内均有穿刺发生。另外，注射器在抽吸溶媒进针时进针角度也不统一，有研究报道，进针角度为90度时胶塞脱屑发生率最低[2]。改善后，配置人员配置输液时统一采用进针角度为90度的配置方式。

3.2.2穿刺部位选择不当 西林瓶药品橡胶塞边缘部位胶塞较厚，而中间针刺圈部位胶塞较薄，改善前，在溶解和抽吸西林瓶药品时，有时会在西林瓶胶塞边缘较厚的部位穿刺，改善后，配置时选择西林瓶橡胶塞针刺圈部位穿刺，针头与胶塞接触过程缩短，胶塞脱屑减少。

3.2.3同一部位反复穿刺 有些西林瓶药品橡胶塞过硬不利于穿刺，在溶解和抽吸西林瓶药品时，有时会选择在西林瓶胶塞同一部位穿刺以方便操作，但这种操作方式容易造成胶塞脱落，尤其是制作材料不耐磨的胶塞。统一要求在第二次穿刺时避开前一次穿刺部位后，避免了同一部位反复穿刺，减少了针头与第一次穿刺产生的胶塞碎屑的接触，脱屑概率降低。

3.3员工培训胶塞的脱落除了与配置人员操作方式及针头的选择有关外，还与胶塞自身的因素有关，包括胶塞的制作材料、胶塞针刺圈部位的厚度、胶塞的干燥处理时间及成型后的硬度等，与药品生产厂家联系，对此类知识进行专项讲解。对易产生胶塞的药品，请专业技术人员指导培训，使配置人员熟练掌握如何配置此类药品才能更有效的减少胶塞脱屑。

3.4交流与分享配置人员操作手法不同，穿刺落屑的发生也会存在差异[7]，定期开展经验交流会，由操作规范及熟练者向大家分享各类药品配置的经验和技巧，介绍各药品对穿刺的力度及速度的要求，以及如何选择适宜的针管容量及更有效的减少穿刺次数。利用目视管理[8]，在工作区域内贴有醒目标识，新进西林瓶药品时及时提示配置人员，在宣传栏内分享配置操作时注意事项。

3.5其他温度过低时，胶塞硬度增加，需加大穿刺力度，不利于配置操作，更易导致胶塞脱屑，在人员可适应及药品储存条件许可的温度范围内，适当提高无菌配置间温度，以方便操作。虽然已有研究证明振荡器的使用对操作台的尘埃粒子数无影响[9]，但振荡器使用过程中会加速西林瓶穿刺孔周围的胶塞脱落，因此，在振荡器使用过程中应按照正规操作流程使用。因胶塞脱屑现象无法完全杜绝，对于配置好的成品输液应仔细检查，严格把关，若发现有胶塞脱屑现象时应设法回抽出来，减少胶塞脱屑引起的不良后果。

4 总结

在配置静脉输液过程中产生不溶性微粒污染途径较多，但不是不可控制的[10]。随着医院质量管理的发展和患者自我保护意识的不断提高，降低输液不溶性微粒逐渐成为PIVAS质量管理中的重要内容[11]。针对本研究中实施有效的干预措施，我们修订了PIVAS药品配置标准操作流程，同时利用PDCA循环管理法[12]，实现对成品输液配置管理的持续改进，进一步提高了工作质量。通过为期半年多的团队协作与持续改进，为我院PIVAS树立了保证患者用药安全为己任的理念，不断从细节做起，降低成品输液中的胶塞脱屑例数，保证了药物配置的安全性，同时注重团队协作，极大地增强了员工的自主性和集体荣誉感，达到医院用药安全与团队建设的双赢。