颈椎病高坠后出现偏瘫一例报道

赵巧琴 陈富贵

摘 要 患者因高坠后出现瘫痪，因赔偿需要，经本所体检、复阅病历、影像片等，确认患者系疾病（颈椎病）与外伤共同作用。

关键词 颈椎病 颈髓损伤 偏瘫

作者简介：赵巧琴，浙江光华司法鉴定中心温岭分所，法医师，研究方向：法医临床；陈富贵，浙江光华司法鉴定中心温岭分所。

中图分类号：D918 文献标识码：A DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2018.10.353

一、案例

（一）简要案情

某男，61岁，在某公司上班时，从3米高处坠落受伤。现要求对其损伤作伤病关系鉴定。

（二）病史摘要

某男，因“头部外伤后意识障碍1小时”入院。

专科查体：神志处于昏睡状态，GCS评分：12分，烦躁，自动体位，急性痛苦病容，平车推入病房，呼吸平稳，查体不合作，回答迟钝，思维力、理解力、判断力、定向力、自知力、记忆力、计算力不配合查。颅神经检查不配合，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，直接对光反射灵敏、间接对光反射灵敏。角膜反射正常存在，下颌反射未引出。额纹正常对称、眼裂正常对称、鼻唇沟正常对称、口角正常对称，躯干及四肢肌力不配合查，双下肢刺痛屈曲，肌张力不高，未见不自主运动，躯干及四肢浅深感觉不配合查，双侧肱二头肌反射（++）、双侧肱三头肌反射（++）、双侧桡骨膜反射（++）、双侧膝腱反射（+），双侧跟腱反射（+），无髌阵挛，无踝阵挛，Hoffmann征（-）、腹壁反射正常。双侧Babinski征（-）、双侧Chaddkck征（-）、双侧Oppenheinm征（-）、双侧Gordon征（-）。

诊疗经过：入院后完善相关检查，监测生命体征及意识变化，并给予抗感染、神经营养等对症支持治疗，并复查颅脑MRI及颈椎MRI，并请骨科及口腔科会诊协助诊治。

出院诊断：1.急性闭合性颅脑损伤：弥漫性轴索损伤，头皮挫裂伤；2.左侧上颌骨骨折；3.左侧颧弓骨折；4.左侧上颌窦壁多发性骨折；5.左眼眶外侧壁骨折；6.左眼钝挫伤；7.颈3、4椎体右侧椎间孔骨折；8.闭合性胸部损伤：双侧创伤性湿肺；9.双侧多发肾囊肿；10.颈椎间盘突出症并椎管狭窄；11.颈脊髓神经损伤。

某男因“头部外伤后肢体乏力15天”再次入院。

专科情况：神志清楚，两侧瞳孔正常大小，等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，脊柱及四肢无畸形，四肢感觉异常，四肢肌力4级，肌张力正常，巴彬斯基征、脑膜刺激征阴性（-）。

诊疗经过：入院后完善相关检查，颈椎CT平扫二维三维重建：C3、4右侧横突骨折，颈椎退行性变。颈椎正侧位片：提示颈椎病。行颈前路颈4/5、5/6、6/7椎间盘摘除、椎管扩大减压术+颈5椎体次全切除术+颈4、颈6椎体间钛网植入术，颈6/7椎间融合器植入术+颈椎前路骨折切复内固定术，术中见颈4/5椎间隙狭窄，将颈4/5及颈5/6椎间盘刮除干净，至后纵韧带，两侧近钩椎关节，将颈5两侧颈长肌之间的椎体咬除至后方皮质，予以磨钻磨去皮质，显露后纵韧带，将颈4下方后缘骨赘及颈6上方后缘骨赘咬除，并将后纵韧带切除，暴露硬脊膜，彻底减压，冲洗，放置S100止血，取合适钛网融合器，置入刚才咬下的骨质，压紧，并在减压处放置融合器，敲平。再次颈4处定位针取下置于颈7椎体上，撑开，可见颈6/7椎间盘破裂，将颈6/7椎间盘刮除干净，至后纵韧带，两侧近钩椎关节，咬除后方骨赘，暴露后纵韧带，予以切开减压，生理盐水冲洗，放置S100止血，取合适的椎间融合器置入之前咬下的碎骨，植于颈6/7椎间隙处，再在颈4和颈7椎体前放置合适的钢板，螺钉固定。术后予抗感染、消肿、改善微循环、营养神经、补液、营养骨质等对症支持治疗，术后复查X线及CT提示内固定位置可。09-26颈椎CT平扫二维三维重建：颈4-7椎体内固定术后改变，颈3、4右侧横突骨折后改变，颈椎退行性变。转入后继续营养神经健骨等对症支持治疗，康复训练：运动疗法、作业疗法、神经肌肉电刺激等。

住院77天后出院，出院診断：1.弥漫性轴索损伤；2.左上颌骨骨折，左侧颧弓骨折，左眼眶外侧壁骨折；3.颈3、4右侧椎间孔骨折，颈椎间盘突出并椎管狭窄，颈脊髓损伤；4.颈椎退行性变；5.低蛋白血症；7.感冒；8.双肾囊肿；9.三尖瓣轻度返流；10.两侧胸腔少量积液。

8月余后，某男因“头部外伤术后肢体麻木8月余，加重4月余” 再次入院。

专科检查：神志清楚，颈软，左侧肢体麻木，左侧肢肌力3+级，肌张力可，双侧生理反射存在，病理征未引出。

特殊检查：颈椎CT三维：颈椎术后改变，C3-7内固定中，颈椎退行性变，C2/3、C3/4椎间盘轻度突出。颈椎MRI平扫：颈椎术后，C4-7椎体内固定中，颈椎退行性变，C3/4、C4/5椎间盘突出。颈椎CT三维：颈椎术后，C4-7椎体内固定中，颈椎退行性变。诊疗经过：入院后行颈椎后路椎板切除减压+植骨融合+内固定，术中见颈3-6椎板叠瓦状，椎管狭窄，硬膜囊受压显著。

住院18天后出院，出院诊断：头部外伤，颈椎外伤。出院情况：颈软，左侧肢体麻木，左侧肢肌力4级，肌张力可，双侧生理反射对称存在，病理征未引出。

二、法医学鉴定

（一）法医临床检查

某男轮椅入室，神志清，对答切题，查体合作。左眼外眦见一5.0cm长的弧形线条状瘢痕，两侧瞳孔同圆等大，直径0.25cm，对光反射灵敏，左侧颧部轻压痛，张口度及张口型可，伸舌居中。右颈前见一7.0cm长的纵斜行手术瘢痕，后颈部见一11.0cm的纵行手术疤痕，颈部活动受限。左侧肢体上抬活动受限，不能持续维持上抬状态，左侧肢体肌力4级，肌张力尚可，右侧肢体肌力5级，肌张力正常。独立站立可，平地行走缓慢欠稳，大小便自主意识可。

（二）阅片

2017.7.6 CT片：左侧上颌骨骨折，左侧颧弓骨折，断端稍移位，左侧上颌窦前、后、内、外侧及上下壁骨折，左眼眶外侧壁骨折，眶内见散在积气，双侧筛窦、蝶窦及左侧上颌窦积血，左侧眶面部软组织肿胀；脑实质未见明显异常，中线结构居中。

2017.7.6 CT片：颈3、4椎体右侧椎间孔骨折，对位尚可，余椎体及附件未见明显骨折征象。

2017.7.10 MRI片：颈椎序列齐，曲度略直，椎体边缘见骨质增生，椎体信号欠均匀，颈3椎体见直径约0.5cm的长T1长T2信号影，STIR高信号影；颈4、5椎体见长T1长T2信号，STIR高信号；颈4-5椎间隙狭窄，部分椎间盘T2信号减低，颈4-5、颈5-6、颈6-7椎间盘向后膨出，硬膜囊受压，双侧椎间孔狭窄，椎管继发狭窄，矢径为7mm，相应脊髓受压，颈5椎体水平脊髓见长T2信号。提示：颈3椎体囊性病变，颈4、5椎体骨挫伤，骨髓水肿；颈4-5、颈5-6、颈6-7椎间盘膨出，椎管继发狭窄；颈5椎体水平脊髓损伤。

2017.7.27 X片：颈椎生理曲度存在，序列不稳，颈椎4-7椎体前后边缘可见不同程度的骨质增生、变尖，部分椎间隙及椎间孔窄，周围软组织未见钙化。提示：颈椎病。

2017.7.27 CT片：颈3、4右侧横突骨质断裂，断端位置可，颈4/5椎间隙变窄，且椎体边缘呈唇状骨质增生，余扫描区内所见颈椎体骨质结构完整，附件骨质未见异常，椎小关节对应关系良好，所示各横突孔及椎管未见狭窄征象。提示：颈3、4右侧横突骨折，颈椎退行性变。

2017.7.31 X片 ：颈4-7椎体内固定术后，颈椎生理曲度及序列尚可，内固定钉未见断裂。

2018.5.2 CT片：颈椎术后改变，C3-7椎体内固定中，颈椎退行性变，C2/3、C3/4椎间盘轻度突出。

三、讨论

根据委托方提供的鉴定材料，包括其受伤史、病历资料、影像学资料，结合本所临床检验所见，综合分析如下：

伤病关系鉴定：

（一）头部损伤及后遗症

被鉴定人李某遭受高坠伤及重物砸伤，主诉意识障碍1小时，临床查体发现：神志处于昏睡状态，GCS评分：12分，烦躁，自动体位，急性痛苦病容，查体不合作，回答迟钝，思维力、理解力、判断力、定向力、自知力、记忆力、计算力不配合查，躯干及四肢肌力不配合查，双下肢刺痛屈曲，肌张力不高，未见不自主运动，躯干及四肢浅深感觉不配合查等。损伤当日CT片检验提示：左侧上颌骨骨折，左侧颧弓骨折，断端稍移位，左侧上颌窦前、后、内、外侧及上下壁骨折，左眼眶外侧壁骨折，眶内见散在积气，双侧筛窦、蝶窦及左侧上颌窦积血。上述损伤临床诊断明确，予以认定，与本次外伤存在直接因果关系。伤后予抗感染、神经营养等对症支持治疗，目前恢复尚可。

（二）颈部损伤及后遗症

被鉴定人李某遭受高坠伤及重物砸伤，昏迷转醒后诉肢体乏力，临床查体发现：神志清楚，颈无颈强直，颈托外固定，四肢感觉异常，四肢肌力4级，肌张力正常，巴彬斯基征、脑膜刺激征阴性（-）。损伤当日CT片检验提示：颈3、4椎体右侧椎间孔骨折。MRI片：頸3椎体囊性病变，颈4、5椎体骨挫伤，骨髓水肿，颈4-5、颈5-6、颈6-7椎间盘膨出，椎管继发狭窄，颈5椎体水平脊髓损伤。X片：颈椎生理曲度存在，序列不稳，颈椎4-7椎体前后边缘可见不同程度的骨质增生、变尖，部分椎间隙及椎间孔窄。伤后行颈前路颈4/5、5/6、6/7椎间盘摘除、椎管扩大减压术+颈5椎体次全切除术+颈4、颈6椎体间钛网植入术，颈6/7椎间融合器植入术+颈椎前路骨折切复内固定术，术中见颈4/5椎间隙狭窄、颈6/7椎间盘破裂，8个月后行颈椎后路椎板切除减压+植骨融合+内固定术，结合抗感染、消肿、改善微循环等对症治疗。

颈椎病又称颈椎综合征，是颈椎骨关节炎、增生性颈椎炎、颈神经根综合征、颈椎间盘脱出症的总称，是一种以退行性病理改变为基础的疾患。主要由于颈椎长期劳损、骨质增生，或椎间盘脱出、韧带增厚，致使颈椎脊髓、神经根或椎动脉受压，出现一系列功能障碍的临床综合征。外力下易引起的脊髓损伤，多数不会出现颈椎骨折脱位，专业人员称之为无骨折脱位型颈脊髓损伤，少数作用力大会出现颈椎骨折伴脊髓损伤。

根据影像学检查所见，被鉴定人某男，年纪较大，伤前存在颈椎病明确，系原发性疾病，与本次外伤无直接因果关系。由于该疾病存在，相比常人，遭受事故后，更易致颈椎脊髓损伤，或损伤更重。故考虑本次颈椎骨折及脊髓损伤，上述原发性颈椎疾病是基础，为次要因素，外伤为主要因素。