公立医院内部控制研究

朱晓英

【摘 要】随着医改的深入，医疗市场竞争的加剧，公立医院经营管理水平必须随之提升，执行有效的内部控制对确保医院合规高效地开展经济活动，有效规避经营风险，提升患者满意度，提高医院综合竞争力具有重要的作用。

目前，新的医疗体制改革持续深入，公立医院要兼顾公益医疗服务与经济效益，内部控制对医院经营活动的积极作用日益重要。本文根据内部控制规范的要求，结合公立医院经营实际，探讨了公立医院内部控制要素在实施过程中的不足和改进措施。

【关键词】公立医院；内部控制；风险管理

一、公立医院内部控制概述

1.内部控制要素

有效的内部控制，要从控制环境，风险评估，控制活动、信息与沟通、内部监督五个要素着手，更好地推动医院经济高效发展。内部控制环境是实施内部控制的基础，包括机构设置权责分配，人力资源配置，诚实守信的医院文化等。风险评估的前提是设立目标，针对目标识别风险发生的概率并采取必要行动管理风险。控制活动是为确保经营目标得以实现，制定具体的政策和措施管理风险。信息与沟通包括内部信息和外部事件要全面，准确地按各自职能和权限被识别和掌握，医院内部各部门，外部各相关机构及其两者之间都要有效的沟通。内部监督要设置独立的内部审计监督部门，对内部控制的执行情况进行督导，对内部控制效果进行评价，发现缺陷并提出改进建议。

2.加强公立医院内部控制的重要作用

随着新医改的逐步深入，改革医疗服务价格，分级诊疗，控制药占比，耗材占比等政策的深化；社会办医，互联网医院的强劲崛起，公立医院在提供基本公共卫生医疗服务的基础上，还要更好地兼顾自身的经济利益，提高医院竞争力。据此内部控制对公立医院管理方面的作用日益重要，主要包括：一是提高医疗服务的效率和质量；二是保证资产的安全和高效使用；三是财务报告及相关信息的完整准确；四是有效防范职务舞弊，贪腐行为。完善的内部控制政策，严格的执行力度，有效的内控监督考核，必然对公立医院战略目标、经营目标的实现保驾护航。

二、公立医院内部控制存在的不足

1.控制环境的保障力不佳

目前，不少公立医院管理中对内部控制意识模糊，内部控制机构设置还处在以财务部门为主导的阶段，内控组织不健全，职能管理缺失或权责过于集中，不利于业务目标的高效实施。医院文化建设形式大于内容，在提高医院知名度，增强员工对医院认同感归属感，提升全员凝聚力上未能发挥应有的作用。

2.风险评估体系不健全，风险识别管理能力弱

公立医院为居民提供基本医疗服务保障，直接关系到民生稳定，居民健康质量，同时应对日益激烈的行业竞争，必须要提高自身的经营业绩，加强竞争力。由此公立医院面临的风险不只局限在财务风险，还包括战略风险，经营风险，法律风险等，医疗事故和服务不到位导致的医疗纠纷，药品，高值耗材的使用投诉等这些医疗风险，都是公立医院要识别的风险点。目前，公立医院对风险的控制大多还限制在财务风险上，对其他风险忽略或者重视程度不够。

3.控制活动规范化不够，缺少执行效果追踪

有些公立医院执行上级主管部门要求，或者为了自身的经营管理需要，制定了部分内部控制制度，但普遍缺乏严谨性，实用性。大多把医疗的规章制度简单等同于内部控制制度，导致职责划分，流程规范，奖惩标准等不够明确，不够具体，直接影响了内控执行力，增加了内部监督，绩效评估的难度。

4.内部信息传递效果不理想

公立医院多数内部信息片断化，各个功能模块的信息数据相对独立，缺少系统间的对接兼容，例如医疗HIS系统与财务系统的对接效果不理想，不能为医院整体的管理活动提供全面完整的大数据，同时信息数据权限授权不严格，与职能权责匹配度不高。信息沟通途径不畅通，管理层与员工之间，各科室之间信息传递效率不高。

5.内部监督制度对内控有效实施保障力度不够

相比企业，医院的内部监督审计部门或者不健全，或者较多的作为财务部门的一部分，不是独立的职能部门，受到的制约较多，独立评价，分析能力不足，这也导致了医院内审的职责范围被局限和界定，较多的关注在经济业务层面，对经营管理，医疗条线管理上的监督很疲软。

三、优化公立医院内部控制的思考

1.改善内控环境

公立医院内部控制环境改善要具有目标性，高度性。要把内部控制体系和医院的战略目标结合起来，让医院职工普遍认知内部控制是达到经营目标不可获缺的保障，是自身为医院经营目标贡献力量所必须遵守的规范指引，是与自身利益直接挂钩的业绩评价标准的来源。

必须要建立院长负责制，从上而下建立全员对内部控制重要性的认同感，积极参与医院内部控制建设。医院管理层从实际情况出发，制定贯穿医院各个层面，各个部门，各个关键点的内部控制体系，依此组建高效的内部控制机构（例如收入内控小组，耗材内控小组），明确职责范围，职能权限，避免多头管理，避免权责过于集中或者遗漏。以多种形式加强医院文化建设，形成与医院发展目标一致的价值行为规范，道德标准，增强归属感，认同感，形成凝聚力。思维决定行动，只要员工凝聚在与医院的同一目标同一价值标准上，必然会积极主动的参与内部控制，实现医院的各项规划。

2.完善风险评估体系

公立医院要建立完善风险评估系统，以识别包括战略风險，经营风险，法律风险，医疗风险，财务风险等在内的各种风险。

在医疗业务层面，逐步完善不良事件报告制度，术前手术告知制度，定期汇总医疗纠纷和医患投诉事件，归类分析产生的原因，梳理现有的内部控制制度和流程，做到逐步完善和改进，减少风险发生的概率。

在医院财务管理层面，分析掌握各类风险的关键控制点，制定风险控制制度和流程，形成风险应对方案，规避和降低风险的发生。比如针对门诊收入中退费的管理（如下图所示），医院要识别造成退费的原因，分析不同原因会导致的风险，制定相应的退费管理流程，做到不相容职务分离，至少通过两个以上不相关部门操作，降低病患不合理退费风险，同时规避门诊收费人员及其他相关人员营私舞弊的风险。

3.规划行之有效的控制活动

控制活动是公立医院执行有效内部控制制度的重要保证，医院要区分医疗业务层面的控制活动和财务管理层面的控制活动。在财务管理层面上，医院财务内部控制活动有六大类：（1）预算业务控制，包括预算编制，预算审批，预算执行，决算和绩效评价；（2）收支业务控制，包括事前申请，支出审批，支出审核，支付，核算和归档；（3）政府采购业务控制，包括政府采购预算编制和审批，采购计划编制和审批，采购需求申请和审批；（4）采购活动执行，信息公开与信息记录；资产控制，包括货币资金，实物资产，无形资产，对外投资和其他资产等；（5）建设项目控制，包括前期准备工作，项目实施阶段，项目竣工阶段的控制；（6）合同控制，包括合同订立（调查，谈判，拟定，审核，签署等环节），合同履行，纠纷处理，合同登记归档控制。公立医院要针对业务的各个环节，明确和细化控制关键点，制定业务控制步骤和流程，对内控执行过程加强监督和约束，保证内控活动的执行力度和效果，为绩效评价打好基礎。

如固定资产控制，大型设备必须符合科室的发展需要和医疗水平，要经过可行性论证，大于5万元的设备采购要纳入预算管理，将大型设备的购置，消耗，报废计入科室成本，在日常使用中对固定资产的操作，迁移，借调，维护等设定专门责任人，定点放置保管，班班交接做好设备使用记录，避免使用不当造成损害，加强使用效率管理，与科室绩效挂钩，持续做好设备的维护和保养，计提维修成本，加强成本核算。

耗材成本占医院成本比重不小，要制定专门的内部控制流程，加强日常管理，重点在于减少损坏、丢失、不当使用；避免尤其是高值耗材的漏计，错计等问题的发生，规避因物价部门审核发现错计而导致双倍罚款，造成的医院利益损失，由此带来的病患纠纷等风险的发生导致医院声誉受到负面影响。

4.加强信息管理，畅通沟通途径

随着公立医院内外部环境的变化，现代医院精细化管理的大形势下，在医院战略目标的实现，内外部信息传递，全面预算管理，全成本核算需求日益强化的背景下，信息管理的作用日益突出。要保持公立医院竞争力，需要大量的准确有效的基础数据和及时全面的信息传递。因此，公立医院必须充分利用信息化方式提高全面管理水平，让信息化控制贯彻到各个业务模块，每个科室；优化医院HIS系统和财务ERP系统的对接效果，为全面预算，全成本核算提供大数据支持和全面数据分析依据。信息化建设对公立医院经营目标的实现起到承上启下的重要作用，医院要利用信息化途径保证信息传递的畅通，包括医院内部信息纵向传递“上情下达，民意上传”；外部信息的横向传递，诸如与政府部门，相关机构之间，行业发展状况等。整合的数据资源越全面准确，信息沟通的越及时有效，医院内部控制执行的效果会得到最优化的保证。同时需要注意保障信息安全，信息系统的使用要建立严格的权限设定，制定合理合规的授权制度，规避“统方”，篡改病历等风险。

5.加强内部监督的独立性，权威性

公立医院要创建独立的内部审计机构（不能依附于财务部门），制定内部审计制度，确定内部审计的监督范围，明确内部审计的职责和权限，强化内部监督的独立性和权威性。内部审计要贯彻到医院管理的全流程，不仅限于审计财务报告，会计信息上，还要体现在医院所有的经济业务上，包括但不限于合同监督，药品、耗材招标采购，固定资产购置等等方面。

综上所述，公立医院内部控制建设要紧跟市场形势和内部业务需要不断完善和优化，才能更好的适应外部环境，提高管理能力，规避风险，提升竞争力。有效的内部控制还能为医院提高医疗服务水平、推进廉政建设，建立医院美誉。目前，公立医院内部控制还处于起步阶段，内部控制的效果还不明显。要结合公立医院实际情况，明确内部控制目标，改善内控环境，完善风险评估体系，规划行之有效的控制活动，加强信息化建设，畅通沟通途径，建立独立权威的内部监督审计机构，促进公立医院内部控制制度建设。

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