保险拒赔的那些事

依凡

最近，有两起有关“保险赔偿”的新闻引起了人们的广泛关注。湖南新化，一男子因借了网贷，假装出车祸失踪骗保，结果绝望的妻子带着一双儿女自杀。另一起是甘肃庆阳火锅店老板王维红在甘肃陇南开车坠入水库，保险公司以“王维红存自杀嫌疑”为由拒赔2400万元。

随着经济的发展和人们保障意识的增强，不少人纷纷选择买保险，给自己和家人添上一份保障。因为对保险的认知和理解有限以及出事的概率不高，大多数人以为买过保险之后就万事大吉，忽略了随后可能出现的理赔问题。

由于理赔材料繁多，理赔流程复杂漫长，理赔难成为保险行业的难题，高居消费者投诉之首。数据显示，今年一季度，全国银保监系统共接收财产险消费者投诉涉险10944件，理赔纠纷投诉8628件，占78.84%。

买保险就是为了一份保障，万一出事，保单或许就会变成一根救命稻草，带给你希望。可是，“保险拒赔”的案例开始层出不穷，而由此引发的悲剧和诉讼案件也越来越多，该现象在市场上引发了极大的关注。太多的人买一份保险，因不了解而被拒赔，因没看清条款而被拒赔，因不提前告知而被拒赔，当事情发生之后，面临的是一系列的麻烦。

拒赔的背后

“保险公司总能找到拒赔的理由。”一位买保险的朋友跟记者吐槽。但保险从业者似乎也有自己的理由，认为一些被拒赔的被保人有意隐瞒一些事实。记者了解到，拒赔的背后大致是这两种情况：一是被保人出于自身理由，隐瞒一些事实；二是保险公司业务员为了完成业绩，故意将保单做得晦涩难懂，让购买者失去耐心，在不太清楚条例的情况下购买。

众所周知，商业保险保的就是风险，一旦风险降临，保险公司就会按照之前的约定来进行理赔。可现实生活中，很多人都遇到过或看到过拒赔的事件，于是人们质疑保险的声音也开始渐渐变多。

张小姐投保了一份重疾险，被保人是自己的丈夫。2年后，丈夫被查出患有肝癌。而让张小姐不能理解的是，保险公司居然拒赔，理由是张小姐明知道丈夫在投保前身体已出现状况，却不告知保险公司，属于带病投保。

张小姐这种拒赔情况较为常见，但近日一则骗保新闻则属于极端案例。

近日，在湖南新化，上演了一起活生生的骗保案，骗保的结局就诠释了“赔了夫人又折兵”这个典故。一男子因借了网贷，假装出车祸失踪骗保，结果妻子殉情死，无辜的两个孩子成了陪葬品，男子自己被刑拘，受损的车要赔，欠下的网贷要还……堪称史上付出代价最大的骗保案。

據了解，在全世界范围内，企图以杀妻、自杀、杀儿等方式获得高额保险金的案例常见于报端。极少数人为了获得保险金，不惜以牺牲自己或家人的生命来做赌注。殊不知，这样的做法，既是犯罪，也得不到保险公司的一分钱赔偿。豪赌一把的结果只能是“赔了夫人又折兵”，保险金拿不到，还要接受法律的严厉惩罚。

拒赔，也有一部分原因来自于保险公司。一些保险从业人员为了使保单尽快承保，拿到佣金，拿着晦涩难懂的保单恶意劝客户不用告知相关异常情况，或者只让客户签字，从业人员代为填写《人身保险投保单》，且不询问客户相关情况。这种情形，在购买保险时一定得注意。

拒赔，如何避免？

其实很多拒赔，都可以避免。消费者一定要仔细阅读有关保险公司不赔付的内容，有针对性地避免无保障的风险。有时候消费者出保险事故了，便拿着保单前往保险公司索赔，结果被告知无法理赔。其实大家应该冷静下来，仔细想想你被拒赔是不是因为以下这些原因。

记者统计后发现，保险公司拒赔的理由大致有以下几个方面：“观察期”免责，未如实告知，未按期缴纳保险费，先天性疾病，弄虚作假，保险事故与投保险种不对应。相关专家也提醒读者，在买保险的时候不要存在侥幸心理，一定要遵守原则。

杨先生在2008年年底参加单位例行体检时，查出患有重大疾病。他的家人记得在此之前2个月为杨先生购买过某保险公司的大病保险，故而申请该保险公司理赔。最后，杨先生等来的却是保险公司的拒赔通知书。

由此案不难发现，拥有一个合适而且有效的保单也是获得理赔的前提。专家提醒被保人，对于不在理赔范围的保险事故或者无效合同（比如违反告知义务、保险欺诈、自杀行为、犯罪行为等），可以申请退保，争取减少损失。

民生保险北京分公司张凤婷指出，在投保前先了解合同规定的“保险责任”和“免除责任”，这是至关重要的。消费者与保险公司之间唯一具有效力的沟通平台是保险合同，合同是界定赔与不赔的唯一依据。因此购买保险前投保人要对自己的风险进行评估，人生的不同阶段需要的保险消费品也应不同，购买保险时千万不要人云亦云，导致保险保障未能完全覆盖个人面临的风险。

此外保险公司对于条款和费率的制定和执行应当市场化，制定的条款尽可能通俗、易懂。理赔的界定解读出现不一致的难题后，绝大多数通过双方的反复沟通或者分别咨询所涉及问题方面的专家，都是可以达成共识的。

遇到拒赔怎么办？

万一被拒赔，该怎么处理呢？是一哭二闹三上吊，还是赖在保险公司不走了？业内人士指出，这些都没用。拒赔的是保险公司的普通工作人员，他们也只是按规章制度办事，你见到的人都做不了主。

遇到保险拒赔，首先要分析具体原因，再想对策。一般来说，保险公司拒赔，肯定不是无缘无故耍无赖，必然是合同中的条款不符合你发生风险的情况或者有争议，所以才拒赔。但如果你发生的风险与合同中的条款非常接近或者说类似，并且字面意义上有打擦边球的可能，那拒赔的话，你可以选择起诉保险公司。但如果是明显不符合保险合同约定的，甚至有骗保嫌疑的，那你起诉也没用，保险公司不会认账。

实际上，为了解决困扰行业的理赔难顽疾，国家也加大了监管力度。年初，中国银行保险监督管理委员会结合2017年度保险消费投诉处理考评情况，对投诉处理考评排名靠后的10家保险公司主要负责人分别进行监管谈话，要求将消费者合法权益保护更好地落到实处。今年陆续还有部分保险机构由于违反相关规定，受到了行政处罚。

银保监会人士表示，监管部门将坚持“以人民为中心”监管理念，扎实推进整治市场乱象各项工作，严厉查处各类损害消费者合法权益的违法违规行为，继续加大对保险销售误导和理赔难的治理力度。可见，真遇到保险公司无理拒赔，还有监管部门可以帮消费者出面。

被保险公司不合理拒赔后该如何应对？无外乎：向保险公司投诉、请保险协会调解等，实在不行，只能请律师打官司。遭遇保险公司拒赔，之后通过投诉成功获赔，或者最终通过打官司获赔的案例也非常多。