颅内囊性动脉瘤即刻栓塞结果的影响因素分析*

唐光容，樊朝凤

四川大学华西医院 神经综合科(成都 610041)

颅内动脉瘤(aneurysm,AN)是一种神经外科常见疾病，指动脉血管壁发生局限性扩大而造成的瘤状突起，是蛛网膜下腔出血的重要诱因[1]。随着介入治疗技术日渐成熟，血管内介入栓塞术已成为AN首选治疗手段。然而，治疗时常会出现不完全栓塞的情形，增加术后动脉瘤破裂出血风险，危及患者生命。因此，AN的血管内介入栓塞治疗对致密栓塞有严格要求[2]。AN的栓塞程度与多种因素有关，而目前各文献报道的AN栓塞程度的影响因素存在较大差异，临床尚无定论。本研究通过回顾性分析2015年1月至2017年1月四川大学华西医院收治的464例行介入栓塞治疗的AN患者临床资料，探讨AN即刻栓塞结果的影响因素，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2015年1月至2017年1月在四川大学华西医院接受血管内介入栓塞治疗的AN患者为研究对象。纳入标准：经全脑血管数字减影血管造影(DSA)证实为囊性AN。排除标准：1)多发性、夹层、梭形、继发性动脉瘤者；2)入院前已行开颅手术夹闭或血管内治疗后复发者；3)资料不全者。共纳入464例(464例枚动脉瘤)，其中男206例，女258例；年龄(53.47±10.25)岁(31～76岁)，按术后即刻栓塞结果进行分组，其中218例患者动脉瘤体与瘤颈均不存在造影剂充盈，纳入致密栓塞组；246例患者瘤颈残留或部分栓塞，纳入非致密栓塞组。

1.2 观察指标

1.2.1 临床特征 性别、年龄、吸烟史、合并疾病(颅内动脉粥样硬化、高血压、糖尿病、脑积水、脑血肿等)。

1.2.2 治疗方法 单纯弹簧圈栓塞、球囊或支架辅助弹簧圈栓塞等。

1.2.3 影像学资料 动脉瘤是否出现破裂、位置(前循环、后循环)、形态(规则形与不规则形)、大小(小型、大型)、瘤颈特征(宽颈或窄颈)、Hunt-Hess分级、Fisher分级、使用支架或球囊辅助情况、治疗距发病时间及即刻栓塞结果。

1.2.4 形态、大小、瘤颈判定 1)形态规则形：圆形或椭圆形瘤；形态不规则形：多囊形、蘑菇形及其他形态。2)小型动脉瘤：动脉瘤最大径≤10 mm；大型：动脉瘤最大径>10 mm。3) DSA测量若瘤颈直径≥4 mm，或瘤颈直径与瘤体最大径之比>1/2，则判定为宽颈动脉瘤。

1.3 治疗方法

血管内栓塞术在气管插管全身麻醉下进行。经DSA明确动脉瘤所在位置、大小、形态等情况，并制定相应的栓塞治疗方案。术中采用弹簧圈行即刻栓塞，宽颈动脉瘤者予以支架或球囊辅助栓塞。术后予以解痉、降压等常规处理。术后进行随访，随访时间6～24个月，中位随访时间12个月。

1.4 统计学方法

应用SPSS 19.0软件进行数据分析，定性资料采用例数(%)描述，单因素分析采用2检验，进一步将单因素分析中有统计学意义的因素纳入多因素Logistic回归分析；检验水准α除特别说明外均设定为0.05。

2 结果

2.1 影像学随访结果

464例患者中，362例(致密栓塞组157例，非致密栓塞组205例)完成了影像学随访，随访6～36个月，结果显示，309例(85.36%)患者动脉栓塞稳定，35例(9.67%)患者动脉瘤栓塞再通，18例(4.97%)有血栓形成。其中，非致密栓塞组中29例出现动脉瘤再通，发生率为14.15%(29/205)，致密栓塞组中6例出现动脉瘤再通，发生率为3.82%(6/157)，组间比较差异有统计学意义(2=10.852，P<0.05)

2.2 AN即刻栓塞结果影响因素的多元Logistic回归分析

以AN即刻栓塞结果为因变量，以单因素分析中有统计学意义(P<0.05)的因素为自变量，进行多因素Logistic回归分析。结果显示，动脉瘤破裂、动脉瘤最大径(>10 mm)、动脉瘤形态(不规则)、瘤颈特征为宽、Hunt-Hess分级(Ⅳ～Ⅴ级)、Fisher分级(2～3级)、支架或球囊辅助弹簧圈栓塞、治疗距发病时间(>3 d)均为影响AN即刻致密栓塞的独立危险因素(P<0.05)(表1)。

表1 AN即刻栓塞结果的影响因素的多元Logistic回归分析

2.3 影响AN即刻栓塞结果的单因素分析

两组合并脑积水比例、动脉瘤破裂情况、动脉瘤最大径、动脉瘤形态、瘤颈特征、Hunt-Hess分级、Fisher分级、支架或球囊辅助弹簧圈栓塞比例、治疗距发病时间等比较，差异有统计学意义(P<0.05)(表2)。

表2 影响AN即刻栓塞结果单因素分析[n(%)]

3 讨论

随着动脉介入治疗技术的发展，血管内介入栓塞治疗成为AN治疗的主要手段，可取得良好疗效[3]。介入栓塞治疗旨在通过机械性填塞瘤腔，使局部血流状况得以改变，进而防止出血发生[4]。而栓塞程度与患者预后有着紧密联系。研究[5]发现，动脉瘤若栓塞不完全，治疗后腔内血流速度将显著提升，从而易引起复发及再出血。相关研究[6]显示，栓塞不完全是AN动脉栓塞术后复发的独立危险因素。Darsaut等[7]研究发现，不完全栓塞的AN患者较完全栓塞的AN患者，术后动脉破裂率与病死率明显增高。因此，AN的血管内介入栓塞治疗要求在确保安全的前提下最大限度地实现致密栓塞。

AN介入治疗后的栓塞程度可受多种影响。本研究结果显示，动脉瘤破裂、动脉瘤最大径(>10 mm)、动脉瘤形态(不规则)、瘤颈特征为宽、Hunt-Hess分级(Ⅳ～Ⅴ级)、Fisher分级(2～3级)、支架或球囊辅助弹簧圈栓塞、治疗距发病时间(>3 d)均为影响AN即刻致密栓塞的独立危险因素，与张维斌等[8]研究结果类似。有报道[9]显示，相较于破裂动脉瘤，未破裂动脉瘤的AN患者在接受介入栓塞治疗时有更高的致密栓塞率。但亦有研究[10]认为，动脉瘤状态(破裂与否)与即刻栓塞结果无必然关系。本研究发现，动脉瘤破裂是影响AN患者即刻致密栓塞的独立危险因素，原因可能是动脉瘤破裂，血液流出，可能对操作视线造成一定影响。有研究[11]表明，动脉瘤直径越大，介入栓塞治疗的难度越大。本研究显示，动脉瘤最大径(>10 mm)是影响栓塞效果的危险因素。这可能是因为动脉瘤体积越大，需充填的空间越大，弹簧圈放置难度增加，不利于即刻栓塞效果。但亦有研究[12]指出，动脉瘤体积过小，亦可对致密栓塞造成不利影响。有着复杂解剖构型的动脉瘤往往难以达到致密栓塞的效果，原因在于囊内空间结构的不规则，使得弹簧圈难以呈均匀分布，栓塞难度增大，影响效果[13]。故动脉瘤形态(不规则)是影响AN栓塞效果的危险因素，这与李钊硕等[14]报道一致。国外有研究[15]指出，瘤颈呈宽状特征可降低AN栓塞效果，并增加术后复发风险。本研究发现，宽颈动脉瘤是影响AN即刻栓塞结果的危险因素，瘤颈部过宽，使得弹簧圈难以稳定，活动性大，相反窄动脉瘤在栓塞时，弹簧圈稳定性较高，降低弹簧圈逃逸风险，为致密栓塞创造有利条件。随着Hunt-Hess分级增高，AN患者病情随之加重，动脉瘤破裂、脑血管痉挛、脑积水等风险明显增加，从而影响栓塞效果；同样Fisher分级越高，患者病情越严重，动脉瘤破裂、出血等风险明显增加，从而影响疗效[16]。故Hunt-Hess分级、Fisher分级均为影响AN栓塞效果的危险因素。以支架与球囊为代表的新型栓塞材料的出现，使得之前无法行血管内介入栓塞治疗的AN得以治疗，并改善了栓塞效果。故支架或球囊辅助弹簧圈栓塞对提高AN栓塞效果有促进作用[17]。在最佳时机实施治疗是取得良好AN栓塞效果的重要保证。尽早进行血管内栓塞治疗，可预防动脉瘤再破裂风险发生，通过孤立动脉瘤，有助于预防再出血发生。刘旭等[18]研究表明，在发病3 d内进行介入栓塞治疗，可有效提高致密栓塞率。本研究显示，治疗距发病时间(>3 d)是影响AN即刻栓塞效果的独立危险因素，与上述报道相符。

综上所述，AN即刻栓塞结果可受动脉瘤状态、动脉瘤最大径、动脉瘤形态、瘤颈特征、Hunt-Hess分级、Fisher分级、支架或球囊辅助弹簧圈栓塞、治疗距发病时间等因素影响，临床治疗时有必要考虑患者临床与病理特征。