上尿路结石并发重症尿源性脓毒血症危险因素分析

窦全亮，贾瑞鹏

(1南京医科大学附属南京医院，南京 230006；2南京市第一医院)

尿源性脓毒血症是泌尿系统感染引发的一种全身炎症性反应，可进展为感染性休克和多脏器衰竭，病死率为20%～50%[1,2]。尿源性脓毒血症多与泌尿道梗阻有关，上尿路结石是其最常见的病因。目前，国内外对经皮肾镜、输尿管镜术后发生脓毒血症的关注较多，但对结石梗阻所致脓毒血症的临床研究较少。上尿路结石并发严重感染的患者在早期多表现为腰痛、发热等常见症状，没有明显的预警信号，一旦进展为脓毒血症，则病情凶险，而且花费巨大。本研究分析了上尿路结石并发重症尿源性脓毒血症危险因素，旨在为重症尿源性脓毒血症的防治提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2012年1月～2017年1月南京医科大学附属南京医院收治的上尿路结石伴尿源性脓毒血症患者55例，男27例，女28例；年龄25～97(57.2±17.5)岁。发病1～90(7.3±14.9)d。结石直径0.6～3(1.3±0.5)cm。肾及上段输尿管结石37例，中、下段结石18例。并发糖尿病16例，高血压病22例，慢性肾功能不全5例，恶性肿瘤4例，结缔组织病1例。单侧结石52例，双侧结石3例。轻度肾积水37例，中、重度肾积水18例。肾脏畸形6例，其中肾萎缩5例、多囊肾1例。血培养阳性4例，其中大肠埃希菌2例、肺炎克雷伯杆菌2例；尿培养阳性3例，其中大肠埃希菌1例、奇异变形杆菌1例、白丝酵母菌1例。2例患者因病情危重转入ICU治疗，10例急诊接受外科治疗(行肾微造瘘引流8例、行输尿管双J管置入术2例)。所有患者均痊愈出院，无死亡病例。根据欧洲危重医学会、美国危重医学会及国际感染论坛共同签署的《严重脓毒症和脓毒症休克管理指南》2012版的诊断标准，确诊全身炎症反应综合征(SIRS)需确定以下至少2项标准：①体温>38 ℃或体温<36 ℃；②心率>90次/min；③呼吸频率>20次/min或动脉血CO2分压<32 mmHg或机械通气；④白细胞计数>12×109/L或<4×109/L，或不成熟白细胞>10%。将患者分为两组，重症组(7例，在发生SIRS的基础上，出现了感染性休克或多脏器衰竭)和轻症组(48例，上尿路结石并发SIRS症状，不并发休克和多脏器衰竭)。

2 结果

重症组女性6例(85.71%)、年龄(70.2±19.5)岁、血小板计数(95.4±50.9)×109/L，轻症组分别为22例(45.83%)、(55.3±16.2)岁、(194.5±70.2)×109/L，两组比较，P均<0.05。重症组发病时间(10.4±21.9)d、糖尿病2例(28.57%)、慢性肾功能不全1例(14.29%)、高血压病3例(42.86%)、肾脏畸形1例(14.29%)、恶性肿瘤1例(14.29%)、中重度肾积水1例(14.29%)、血色素(122.2±13.0)g/L、纤维蛋白原(4.8±1.9)g/L、血培养阳性1例(14.29%)、尿培养阳性1例(14.29%)，轻症组分别为(6.8±13.8)d、14例(29.17%)、4例(8.33%)、19例(39.58%)、5例(10.42%)、5例(10.42%)、17例(35.42%)、(111.4±13.8)g/L、(5.2±1.4)g/L、3例(6.25%)、2例(4.17%)，两组比较，P均>0.05。

以是否发生重症尿源性脓毒血症为自变量，以性别、年龄、血小板计数为因变量，进行多因素Logistic回归分析，显示血小板计数减少是发生重症尿源性脓毒血症的危险因素(P<0.05)。

表1 上尿路结石并发重症尿源性脓毒血症的多因素分析结果

3 讨论

研究[4]显示，尿源性脓毒血症是引起泌尿外科患病患者死亡的主要原因之一，脓毒血症、感染性休克患者的病死率分别为20%、40%～60%，而上尿路结石导致的梗阻是引起感染的主要原因。Hoffmann[5]对59例住院治疗的尿源性脓毒血症患者进行研究，发现78%的尿源性脓毒血症为泌尿系结石导致的梗阻引起。

高龄、女性、糖尿病等因素可引起免疫低下或抑制，常被认为是引起重症脓毒血症的高危因素。Heppner等[6]认为，高龄会大大增加患者发生尿源性脓毒血症的风险。谢旭敏等[7]研究发现，老年女性是经皮肾镜取石术后脓毒血症的独立危险因素。Schneeberger等[8]发现，女性糖尿病患者和孕妇更容易发生无症状性细菌尿和尿源性脓毒血症。Yoshimura等[9]通过临床病例分析，认为年龄>75岁、女性是尿源性脓毒血症的高危因素。但也有很多研究对此持有不同的意见。研究[10～12]显示，年龄、性别、是否合并糖尿病与尿源性脓毒血症无关。在我们的研究结果中，糖尿病与脓毒血症没有相关性；年龄和性别在单因素分析中有统计学意义，但在多因素研究中被剔除。以上研究都存在样本量较小的问题，所以可能会得出不同的结果。Mariappan等[13]发现，术前中段尿、术中肾盂尿以及术后结石细菌培养的阳性率分别是11.1%、20.4%、35.3%，认为由于阳性率较低，尿培养对尿源性脓毒血症的诊断提示意义不大。在我们的研究中，血培养(7.27%)、尿培养(5.45%)的阳性率均较低，可能与多数患者已在门诊或社区医院使用过抗生素、部分患者没有进行及时规范的血尿培养等因素有关。血、尿培养获取结果的时间过长，也制约了它们在脓毒血症预警中的作用。

日本一项针对424例尿源性脓毒血症患者的研究发现，18例患者(31%)出现了血小板减少[9]。Kamei等[10]对48位最终接受外科引流的尿源性脓毒血症患者研究分析，认为血小板减少和血培养阳性是发生重症感染的高危因素，年龄、性别、糖尿病和恶性肿瘤等因素的影响并无统计学意义。在Fatima等[11]的研究中，重症上尿路感染的病死率为16.7%(3/22)，血小板减少和神志改变是发生重症感染的独立危险因素。本研究显示，血小板计数是提示尿源性脓毒血症的危险因素。血小板减少可能与重症感染的状态下，感染性休克和多脏器衰竭患者的病理生理变化有关，即局部和全身大量炎症介质的释放，导致血管壁紧张性下降，血压降低；炎性介质激发凝血因子的“瀑布样”释放，纤维蛋白原形成，血小板加速消耗，从而引起血小板的减少[12～16]。我们同时发现，如果治疗后血小板能够迅速改善回升，往往提示较好的预后。

总之，血小板计数减少是上尿路结石并发重症尿源性脓毒血症的危险因素。血小板计数检测快捷简单、费用低廉，是筛查重症感染患者一个有价值的指标。较早发现重症患者并对其进行干预治疗和外科引流，可以缩减治疗周期、降低病死率。我们的实验样本量较少，且为回顾性研究，高龄、女性、糖尿病等因素是否也有同样的预示作用，有待进一步更大样本量的多中心前瞻性研究证实。