基层医院开展实习生循证医学教学的探索*

陈艳晓（温州医科大学附属东阳医院，浙江东阳322100）

循证医学（EBM）意为“遵循证据的医学”，强调在“当前所能获得的最好的研究依据”的基础上，结合“临床医生的个人专业技能和多年临床经验”，并“考虑患者的价值和愿望”，制定出患者的治疗措施[1]，是现代医学发展的要求和趋势。循证医学强调在临床实践过程中应用“当前最佳的研究证据”，这就要求临床医生必须具备文献检索和分析的能力，能有效、合理地收集医学文献，并进行科学评价。国内有很多院校都已经开展了循证医学课程，但课时较少，且学生对循证医学的重要性和功能认识不足，培训效果欠佳。在医学生实习阶段进行循证医学培训的相关研究不多，主要集中在某个专科领域，而对循证医学基础知识和能力培训的研究则较少[2-5]。临床实习是医学生将医学理论知识与实际相结合的重要环节，是培养医学人才的重要教育阶段。因此，为了培养医学实习生掌握自我更新知识、解决实际问题的能力，作者尝试在临床医学专业实习生中开展循证医学培训，初步探索建设实习生循证医学教学课程体系。

1 资料与方法

1.1 教学对象 将2016—2017学年在温州医科大学附属东阳医院实习的本科临床医学专业实习生作为教学对象，共26名。

1.2 方法

1.2.1 教学目标 通过循证医学培训，使实习生掌握问题的对象、干预措施、比较因素、结果（PICO）问题构建、文献检索技巧；知道循证医学、系统评价和meta分析基本概念及文献评读方法；了解证据分级方法。

1.2.2 教学内容及方法 教学内容包括循证医学实践的主要环节：基本概念、提出临床问题、文献检索、文献评读和临床应用等。培训方法：（1）通过大课介绍循证医学概念和应用步骤，以及文献评读工具和方法。（2）通过上机实践，学习循证医学数据库∕平台的使用方法，让实习生熟悉循证知识库、循证指南和系统评价的数据资源。（3）基础课程结束后，实习生分小组练习。预先给出不同的临床案例，让实习生按小组于培训前检索文献并进行评读，完成实践报告，培训时按小组汇报，教师指导总结。

1.2.3 教学效果评价 理论课程的评价：（1）课程开始前先进行测试（前测），使实习生带着问题参加培训，提高他们的积极性和专注度。课程结束后再次进行测试（后测），通过前测和后测的成绩对比，评估教学效果。（2）上机实践课程的评价：为强化培训效果，每次数据库使用培训后均要求实习生根据临床实习中碰到的实际问题进行检索练习，完成相应检索报告。授课教师将实习生的报告评为较好、一般和较差3个等级，对“一般”和“较差”等级的作业进行一对一反馈与指导。（3）课程结束后考核：所有课程结束后，组织实习生进行考核，要求实习生根据给定的临床病例，提出问题、检索文献，并对找到的参考文献进行评读，然后给出诊疗建议。教师根据实习生的完成情况进行评分，评分项目和标准参考住院医师的评分标准[6]。

1.2.4 考核实施 对实习生培训的出席率、作业完成率和考核成绩进行整合，综合得出最后成绩，记入实习生的最终实习成绩。

1.3 统计学处理 对课程前后测得成绩进行统计分析，计量资料以表示，采用t检验；计数资料以例数或率表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 理论课程前后测成绩 循证医学理论课程培训前后，实习生对循证医学理论知识测试得分分别为（4.8±1.3）、（8.0±2.2）分，二者比较，差异有统计学意义（P＜0.01）。

2.2 实践练习培训成绩 每次循证医学实践练习后的作业完成情况，见表1。

表1 实习生实践练习成绩（n）

2.3 循证医学课程结束后成绩 循证医学课程结束后实习生考核成绩，见图1。

图1 循证医学课程结束后考核成绩

3 讨 论

循证思维的培养对医学生及临床医生的成长都有很大的帮助。然而，因为对其不够重视，虽然很多院校都开设了循证医学课程，但在校学生对该类课程的认知度并不高。作者在开始进行循证医学课程培训之前，通过不记名问卷对实习生的循证医学背景进行调查发现，26名实习生对循证医学的了解并不一致，只有13名实习生选择参加过循证医学课程，在课程设置中，8人选择了必修，而另外5人选择了选修。对学时的设置反馈也不一致，9人选择循证医学课程少于10个学时，另外4人选择大于10个学时。从这一结果可以看出，在学校期间的循证医学培训效果有限，这可能是因为在校期间，实习生实际应用循证医学的机会较少，理论课程学习后没有实际应用，实习生没有真正掌握。因此，教师在实习生的临床实习期间开展循证医学培训，培养其循证思维，掌握文献检索技巧，学会文献评读，结合临床实际案例给出诊疗决策，有利于提升实习生解决临床问题的能力，也有助于其进入临床工作后实际照护患者[7]。

从此培训结果可以看出，理论课程的培训成绩提升较为明显。在实践练习课程中，通过培训过程中及培训后的案例练习，提出问题然后进行PICO构建的掌握程度较好。有研究结果显示，实习生对中文数据库的熟练程度较对英文数据库好，但差异无统计学意义（χ2=2.838，P＞0.05），这可能和实习生的外语能力，以及平时检索文献时的数据库喜好相关[7]。另外，实习生的文献评读练习掌握程度也一般，这可能是因为实习生之前没有接触过相关培训，而教师的课程因为时间限制，课时较短，实习生的培训还需要进一步加强。文献评读是循证医学实践的重要环节，这部分能力的欠缺，也导致课程培训结束后考核中成绩优秀的实习生人数较少。

此次的教学探索是一个起步，在以后的循证医学课程培训过程中，通过和规培住院医师的循证医学培训相结合，壮大教学团队，开展专科循证医学教学活动，构建临床循证医学教学平台。利用这个平台，可以提高医学生自我更新知识的能力，更多地结合临床实际案例，从实践中培养其发现问题、解决问题的思维模式，全面提高其循证实践能力。