双血管急性闭塞的急性ST段抬高型心肌梗死患者冠状动脉间血流灌注的影响体会

蒋溢为 赵榆华 李芬芬 张琛涛 陈裕丰

心肌梗死作为心内科临床治疗的难点和重点之一, 具有发病急和病死高的特点, 往往会有很多的患者在发病时由于得不到及时的救治而错失了最佳的急救时机［1］。而STEMI疾病作为心肌梗死疾病中典型的类型之一, 在对其进行临床治疗时, 常用的手段就是给患者进行P-PCI术, 主要是因为该手段可以使冠状动脉的再通率显著提高, 进而使患者的生命得以挽回［2］。然而只有极少数的患者会有双血管闭塞的状况出现, 该情况一旦发生就会使疾病的治疗难度显著提高,死亡率明显增加［3］。本文以20例因双血管急性闭塞引起的STEMI患者为对象进行研究, 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选择2014年1月~2017年12月本院收治的20例因双血管急性闭塞引起的STEMI患者作为研究对象,其中男12例, 女8例；年龄43~76岁, 平均年龄(60.1±5.2)岁；高血压病史19例, 收缩压(142.6±16.1)mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa), 舒张压 (96.3±11.6)mm Hg。

1. 2 方法 患者均给予P-PCI手术治疗。以《2013急性ST段抬高型心梗中国专家诊治指南》为依据给患者进行药物准备工作, 于手术前患者使用替格瑞洛负荷量180 mg(倍林达, 阿斯利康制药有限公司, 国药准字J20130020, 规格：90 mg)和阿司匹林片(拜耳医药保健有限公司, 国药准字J20130078, 规格：100 mg)300 mg。手术时, 对患者的凝血功能以及生命体征进行监测, 确保期间患者的活化凝血时间(ACT)为250~350 s。手术后, 给患有使用肝素进行皮下注射(剂量为0.1 ml/10 kg), 持续注射至第8天。对于同时患者心源性休克的STEMI患者, 要尽量采取一次性手术治疗的策略, 也就是在进行介入治疗的过程中冠状动脉主干血管狭窄>90%或者有生命危险时尽量给患者进行血运重建。如果结合患者的实际情况, 医务人员发现患者的情况并不适合一次性手术治疗, 首先要快速处理重要的血管, 其次要进行分阶段处理。手术后, 若患者的被操作血管的残余狭窄<20%,TIMI的血流为3级, 同时也无急性并发症(包括再发心肌梗死、死亡等), 说明手术成功。

1. 3 观察指标及判定标准 观察患者一般资料、P-PCI术中情况、冠状动脉的TIMI血流情况。

2 结果

2. 1 一般资料 急性前壁下壁型心肌梗死11例(55.00%),急性下壁后壁型心肌梗死7例(35.00%), 急性前壁侧壁型心肌梗死2例(10.00%)。另外, 20例患者中, 高血压疾病9例(45.00%), 同时伴有程度不同的高血压19例(95.00%), 同时伴有高血脂症16例(80.00%), 既往确诊患有冠心病5例, 吸烟13例(当中有4例已经戒烟)。

2. 2 术中情况 男性患者的手术时间为(78.34±14.23)min,女性患者的手术时间(75.62±14.01)min。11例前壁下壁的患者中, 出现心室颤动1例, 下壁后壁的患者都出现心室颤动7例, 共占40.00%(8/20)。于手术前给患者使用升压药物后, 大部分患者的血压<80/50 mm Hg, 包括前壁下壁的患者9例(45.00%), 下壁后壁的患者7例(35.00%), 前壁侧壁的患者2例(10.00%), 共占90.00%(18/20)。手术完成后, 出现心力衰竭7例(35.00%), 心源性休克16例(80.00%), 包括前壁下壁的患者8例(40.00%), 下壁后壁的患者7例(35.00%), 前壁侧壁的患者1例(5.00%)。

2. 3 冠状动脉的TIMI血流情况 介入治疗后, 存活率为100%(20/20)。CAG复查可知, 介入治疗时未开通的8支闭塞血管于术后均自行再通, 而且患者的前向血流均处在TIMI 2级以上。见表1。

表1 冠状动脉的TIMI血流情况(支)

3 讨论

STEMI疾病主要是由于双支血管急性闭塞所引起的, 患者发病时极其凶险。但是闭塞的血管间是否存在血流灌注的影响, 血管闭塞的情况是否存在先后闭塞, 目前, 国内外还没有实质性的定论, 这方面的文献也比较罕见［4］。临床上,对始发闭塞的血管进行确定, 并进行干预, 可以有效降低患者的病死率, 有效改善患者的预后, 对于研究STEMI疾病的致病机理具有重要的意义［5-10］。

本研究中, 20例STEMI患者血管闭塞的情况是存在先后闭塞的, 而且始发闭塞的血管使血流动力学发生了剧烈的变化, 进而使非梗死的相关血管相继出现了闭塞情况, 相互之间互为因果, 进而使患者的病情加重, 更易使患者出现心力衰竭和心源性休克等比较严重的并发症。在给患者进行P-PCI手术的过程中, 并没有处理的一些闭塞血管, 在术后复查CAG会发现闭塞血管的血流会自行的恢复(包括痉挛血管和钙化病变等), 说明在进行P-PCI手术时开通的闭塞血管是引发该病的直接原因, 通过手术将病因祛除后, 会使STEMI患者的生命体征以及血流动力学得到明显的改善, 使患者的存活率得到显著的提高, 从另一方面考虑, 这也说明了术后没有处理的一些闭塞血管并不是引起STEMI疾病的直接原因, 可以自行恢复血流的闭塞血管是一种继发性的急性闭塞。所以冠状动脉相互之间是存在血流灌注的影响的,即使一些血管的状态比较稳定或者是存在一定的慢性病变,在一些相关因素的影响下, 血管的性状同样也会发生程度不同的改变, 进而引起急性闭塞, 最终成为STEMI疾病的发病原因, 诱发双支血管急性闭塞疾病。

综上所述, 对于因双血管急性闭塞引起的STEMI疾病,首先要做到的就是给患者再通冠状动脉以及再恢复血流动力学。对于该类疾病, 给患者进行P-PCI手术可以及时挽回患者的生命, 在手术的过程中血管没有及时开通的, 于手术后也可以一定程度的自行再通, 这也说明了各个冠状动脉间存在的血流灌注是会互相影响的。