部分无管化经皮肾镜取石术治疗上尿路结石安全性和疗效的荟萃分析

郭 强，李双平，郝志轩，郝 川

(山西医科大学第二医院泌尿外科，山西太原 030001)

经皮肾镜取石术(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)是治疗上尿路结石可选择的手段之一，常规术后留置肾造瘘管用于引流与止血，但其必要性近些年引起了广泛争议。自WICKHAM等[1]于1984年提出无管化的概念后，大量的随机对照研究(randomized controlled trial,RCT)评价了部分无管化PCNL的安全性和疗效，提出术后不留置肾造瘘管同样可以达到引流及止血的目的，且可减轻术后疼痛、缩短住院时间。目前，尚缺乏循证医学证据，故本文就现有的文献进行荟萃分析，以期为临床提供证据。

1 资料与方法

1.1一般资料依据Cochrane 协作组检索手册，检索自1984年1月至2017年11月关于部分无管化与传统PCNL比较的RCT。选用PubMed、Embase、The CochraneLibrary、CNKI、CBM、VIP 及万方数据库。英文检索词：“calculus”“percutaneous nephrolithotomy”“tubeless”；中文检索词：“结石”“经皮肾镜取石术”“无管化”。此外，对纳入文献及相关综述进行二次检索，以免遗漏相关文献。

1.2文献纳入和排除标准文献纳入标准(1)研究类型：RCT，限中、英文，中文限定于科技核心期刊发表的文献。(2)研究对象：①PCNL治疗上尿路结石的患者；②患者基线资料一致，年龄、结石大小、结石位置；③干预措施：试验组，部分无管化PCNL(不留置肾造瘘管，留置双J管)；对照组,传统PCNL(留置肾造瘘管和双J管)，在本研究分析过程中，为减少不同型号肾造瘘管对研究结果的干扰，将对照组分为3组：小孔组(F8～12)，中孔组(F14～18)，大孔组(F20～24)；④至少报告一个结局指标，结石清除率、术后血红蛋白下降量、发热、漏尿、输血、术后24 h视觉模拟 (Visual Analogue Scale/Score， VAS)疼痛评分、术后镇痛药物需要率、重返工作时间、住院时间。

1.3资料提取和质量评价由2名评价员根据纳入和排除标准独立筛选文献，而后交叉核对，对难以判断的文献在获取全文后进一步筛查，如遇分歧，通过讨论或咨询第三方裁决。由2名评价者参照Jadad评分量表(满分5分)对纳入研究进行质量评价。

1.4统计学方法采用Cochrane协作网提供的RevMan5.3软件进行统计分析。计数资料采用比值比(OR)及其95%CI，计量资料采用均数差(MD)95%CI为疗效分析统计量，以P<0.05为差异有统计学意义。采用χ2检验分析各研究间的统计学异质性，同质性好的研究I2<50%用固定效应模型分析；若各研究结果间存在异质性，即I2≥50%，分析异质性产生的原因，并考察单项研究对总合并效应量的影响，排除影响较大的研究；如临床上判断各组间具有一致性需要进行合并时，则选择随机效应模型。必要时，采用敏感性分析检验结果的稳定性。如果研究间存在明显的临床异质性，只对其进行描述性分析。

2 结 果

2.1文献检索结果及方法质量学评价经初筛67篇文献初步符合纳入要求，进一步阅读全文，严格按照纳入与排除标准筛选最终纳入31篇[2-32]RCT文献，其中英文18篇，中文13篇。共涉及患者2 408例患者，其中部分无管化与传统PCNL分别为1 200例、1 208例。纳入研究对象的基本特征和Jadad评分见表1，可见纳入的文献整体质量较高，仍存在一定偏倚风险。我们对纳入研究的年龄、结石大小、结石位置这3个指标进行荟萃分析，结果显示部分无管化与传统PCNL两组患者术前基线资料基本一致，具有可比性。

2.2 荟萃分析结果

2.2.1结石清除率中、大孔组各研究结果间具有同质性，故采用固定效应模型，结果显示，部分无管化组与中孔组[OR=1.25，95%CI(0.81～1.92)，P=0.31]、大孔组[OR=0.98，95%CI(0.48～1.99)，P=0.95]比较差异无统计学意义。

2.2.2漏尿小、中孔组各研究结果间具有同质性，故采用固定效应模型，结果显示，部分无管化组与小孔组比较差异无统计学意义[OR=0.98，95%CI(0.14～7.17)，P=0.99]，与中孔组比较漏尿发生率较低[OR=0.20，95%CI(0.10～0.41)，P<0.01]，见图1。

2.3发热小、中、大孔组各研究结果间具有同质性，故采用固定效应模型，结果显示，部分无管化组与小孔组[OR=0.99，95%CI(0.28～3.45)，P=0.99]、中孔组[OR=0.86，95%CI(0.57～1.29)，P=0.47]、大孔组[OR=0.80，95%CI(0.30～2.15)，P=0.66]比较差异无统计学意义。

2.4输血小、中、大孔组各研究结果间具有同质性，故采用固定效应模型，结果显示，部分无管化组与小孔组[OR=1.23，95%CI(0.34～4.53)，P=0.75]、中孔组[OR=0.90，95%CI(0.41～2.00)，P=0.47]、大孔组[OR=0.92，95%CI(0.32～2.68)，P=0.89]比较差异无统计学意义。

2.5术后镇痛药物需要率中孔组各研究结果间具有同质性，故采用固定效应模型，部分无管化组需求例数较少[OR=0.26，95%CI(0.17～0.38)，P<0.01]，见图2。

表1纳入研究的基线资料和质量评分

作者年限例数无管标准造瘘管(Fr)年龄(岁)无管标准结石大小无管标准Jadad评分FENG,et al[2]20018102262564.38 cm28.36 cm24DESAI,et al[3]200410109/2041.143.42.63 cm22.43/2.49 cm24MARCOVICH,et al[4]200420208/2441.144.83.4 cm23/3.6cm23TEFEKLI,et al[5]200617181438.441.32.95 cm23.25 cm23CHOI,et al[6]200612128.252.9472.85 cm22.68 cm23WEILAND,et al[7]2007998.354653.2 cm26.7 cm25SOFIKERIM,et al[8]200724241847.854.14.25 cm24.28 cm23AGRAWAL,et al[9]20081011011633313.8 cm23.6 cm25SINGH,et al[10]200830302231347.5 cm28 cm24SHAH,et al[11]20083332844.1846.695.35 cm24.95 cm23高小峰等[12]20081201201448.947.32.8 cm2.9 cm3胡卫星等[13]200922282043.5845.42no no 3陈奇等[14]200975751445471.8 cm1.7 cm3王玉林等[15]200920201455513.1 cm3.4 cm3JUNOU,et al[16]201052432054.4950.633.83 cm4.11 cm4LOJANAPIWAT,et al[17]201045592052.4750.193.59 cm3.53 cm4MISHRA,et al[18]201011112042.342.54 cm6 cm4刘明锴等[19]201130301447.2946.944.6 cm24.9 cm23MARCHANT,et al[20]201145451852.847.26.4 cm27.8 cm23李家宽,等[21]201225251648.0851.601.82 cm1.98 cm3LU,et al[22]201216161643.8146.253.11 cm3.29 cm3周裕,等[23]201457521435.635.42.34 cm2.32 cm3彭镜罗,等[24]20141031031442.342.3<4 cm<4 cm3AGRAWAL,et al[25]201483831433313.8 cm23.6 cm23肖强,等[26]201546461436.436.82.32 cm2.32 cm3高华廷,等[27]201625251439.1640.323.35 cm23.42 cm23尚东梅,等[28]201628281464.562.62.01 cm1.95 cm3施田力,等[29]201628281448.549.62.01 cm1.95 cm3SEBAEY,et al[30]201640401440.646.11.82 cm1.91 cm3杨登科[31]201740401445.0344.952.5 cm2.25 cm3BHAT,et al[32]20172525224448<3 cm<3 cm3

2.6术后血红蛋白下降小、中孔组各研究结果间具有异质性，故采用随机效应模型，小孔组[MD=-0.25，95%CI(-1.03～0.54)，P=0.54]、中孔组[MD=0.11，95%CI(-0.08～0.29)，P=0.27]；大孔组各研究结果间具有同质性，采用固定效应模型分析，大孔组[MD=0.10，95%CI(-0.24～0.44)，P=0.56]；结果显示部分无管化组与小、中、大孔组比较差异无统计学意义。

2.7术后24hVAS疼痛评分小、中、大孔组各研究结果间具有异质性，进行敏感性分析后，各研究间具有临床一致性，故采用随机效应模型，结果显示，部分无管化组与小孔组[MD=0.85，95%CI(-1.51～3.20)，P=0.48]PCNL比较，差异无统计学意义；部分无管化组与中孔组[MD=-1.72，95%CI(-2.18～-1.25)，P<0.01]、大孔组[MD=-1.12，95%CI(-2.19～0.05)，P=0.04]比较，术后24 h VAS疼痛评分较低(P<0.05)，见图3。

图1部分无管化组与中孔组PCNL比较漏尿率的森林图

图2 部分无管化组与中孔组PCNL术后镇痛药物需要率的森林图

图3 部分无管化组与小、中、大孔组PCNL术后24 h VAS疼痛评分的森林图

2.8住院时间(d) 小、中孔组各研究结果间具有异质性，进行敏感性分析后，各研究间具有临床一致性，故采用随机效应模型。结果显示：部分无管化组与小孔组比较，差异无统计学意义[MD=-0.53，95%CI(-1.36～0.30)，P=0.21]；部分无管化组与中孔组[MD=-1.80，95%CI(-2.21～-1.39)，P<0.01]、大孔组[MD=-1.63，95%CI(-2.19～-1.07)，P<0.01]比较，住院时间短(P<0.05)，见图4。

图4部分无管化组与小、中、大孔组PCNL住院时间的森林图

2.9重返工作时间中孔组各研究结果间具有异质性，进行敏感性分析后，各研究间具有临床一致性，故采用随机效应模型，结果显示部分无管化组重返工作时间较短[MD=-6.40，95%CI(-8.35～-4.44)，P<0.01]，见图5。

图5部分无管化组与中孔组PCNL重返工作时间的森林图

3 讨 论

传统PCNL术后需留置肾造瘘管，其作用是对新鲜肾造瘘通道的周围组织起填塞止血作用，引流尿液，防止尿液外渗，但同时肾造瘘管可引起患者术后疼痛不适，造瘘管周围尿外渗，延长了住院时间。因此，为了提高患者术后舒适度，近年来提出无管化(tubeless PCNL)，即术后有选择性地对患者不留置肾造瘘管，放置双J管(部分无管化)和不放置双J管(完全无管化)，可减轻留置造瘘管给患者带来的疼痛不适感。

本荟萃结果表明，部分无管化与传统PCNL相比，中、大孔组结石清除率，小孔组漏尿率、术后24 h VAS疼痛评分、住院时间及小、中、大孔组发热率、输血率、术后血红蛋白下降量差异均无统计学意义。部分无管化与中孔组PCNL相比，术后镇痛药物需要率低、漏尿发生率较低；部分无管化与中、大孔组PCNL相比，术后24 h VAS疼痛评分低，住院时间短；部分无管化与中孔组PCNL相比，重返工作时间较短。小孔组漏尿率、术后24 h VAS疼痛评分、住院时间与部分无管化无差异，这是由于小孔组肾造瘘管周径小(F8～12)，起到引流肾脏内尿液的同时，一定程度上对瘘道、皮肤的压迫较轻，故对三项指标影响较小。与中孔组PCNL相比，漏尿率、术后24 h VAS疼痛评分、住院时间、重返工作时间方面部分无管化PCNL更具有优势，传统PCNL一般是造瘘管引流尿液清亮后，夹闭肾造瘘管观察无腰胀、漏尿后拔除肾造瘘管，从而延长了住院时间，增加了治疗费用和拔造瘘管带来的不适；另外，中孔组肾造瘘管周径相对较粗(F14～18)，压迫瘘道止血、引流尿液同时，对肾脏-皮肤间通道的压迫压力较大，是引起患者术后疼痛或不适反应的主要原因，故增加了镇痛药物需要率和提高了疼痛评分，且数天后拔除造瘘管，形成瘘道，在拔管后一般会有尿外渗等不适。在住院时间、术后24 h VAS疼痛评分方面部分无管化PCNL较大孔组更具有优势，传统PCNL留置肾造瘘管周径相对更粗(F20～24)，更易引起疼痛不适反应，术后留置造瘘管时间需数天，延长了住院时间。

近些年，随着医疗技术的发展、操作技术的提高及患者对生活质量的要求，留置肾造瘘管给患者带来的不适逐渐受到重视，无管化的适应证逐渐放宽，绝大多数上尿路结石可选择无管化PCNL，无管化PCNL已经成功应用于肾多发性结石、分枝型的复杂性结石、肾铸型结石、双侧肾结石、合并肾盂输尿管连接部(uretero pelvic jurction,UPJ)梗阻的上尿路结石、各种不同程度肾积水的上尿路结石[33-36]，甚至肥胖患者[37]、儿童患者[38]和既往有开放尿路结石手术的患者[39]、术中穿孔患者[40]，证实了PCNL术后应用无管化技术是安全有效性的，也有学者认为结石大小不是限制无管化PCNL的条件[41]。

无管化PCNL被认为最常见的问题是出血，目前部分研究应用止血剂、速即纱、纤维蛋白粘合剂、明胶海绵、胶原基质片等填塞物封闭通道，目的是控制出血的发生，同时减少尿液外渗，但由于操作、费用、安全等方面原因及缺乏大宗病例的报道[42-44]，这种通道处理方法主要适用于手术有明显出血而又可以保守治疗的患者[45]。本研究为更加全面的评价部分无管化，故排除使用填塞物封闭通道的研究，以减少相关干扰，一定程度上增加了结果的可信度。

由于荟萃分析属于观察性研究，受偏倚、混杂等因素的影响。有两点值得商榷：①纳入文献的研究指标和统计结果表示方法不完全一致，导致每个指标所使用的数据来源于部分文章，降低了结果的可信度；②纳入的研究文献质量不一，部分研究只是提到随机分组，采用何种随机分组的方法不明确，有无盲法叙述不清楚，因此，可能产生选择、结果测量偏倚。

综上所述，部分无管化PCNL术是安全、有效的，与传统PCNL相比，可缩短住院时间、减轻患者术后疼痛不适、降低漏尿发生率、快速康复，建议在临床推广应用。由于纳入研究数量和质量存在局限性，尚需要大样本、高质量的RCT进一步验证。